公立医院私有化 —— 动力与困境

二、公立医院私有化与医疗效率

推动公立医院私有化的理由多种多样，但是从改革者所宣扬的目标来看，基本上可以概括为两类：一是提高医疗效率，二是确保医疗公平。从医疗效率来看，并没有足够充分的证据显示民营医院要绝对优于公立医院，因此公立医院的私有化或变相私有化并不必然带来效率的提高。相反，有证据显示，公立医院私有化更有可能造成过度医疗，并且也不会减少医疗腐败的发生。

(一)私有化提升医疗效率?

按照某些新自由主义倡导者的说法，民营医院(尤其是营利性医院)拥有更高的效率。然而从全球的医院产权分布来看，发展民营医院并不是多数国家的首选。经验地看，当前全世界共有100多个国家选择以公立医院为主体的医疗服务保障模式【28】。加拿大98%的医院是公立的;法国公立医院占全国医院数量的65%，非营利医院占16%，营利医院占19%;德国公立医院占三分之一;荷兰法律不允许有营利医院;瑞士46%的医院为公立医院，32%的医院为非营利医院，22%的医院为营利医院;美国公立医院占全国医院数量的25%左右，非营利医院占60%【29】。在香港，公立医院的市场份额占到整个医疗服务市场的95%以上，其医生和护士都是公务员【30】。由此可见，并不存在一个最优的比例来划分公立医院和民营医院，大量发达国家和地区依然存在高比例的公立医院。

通过对赞比亚的卫生状况进行调查，学者们发现该国东部省份在开展医疗卫生私有化改革三年后，整体的医疗保健服务水平下降了【31】。从德国公立医院私有化的实践来看，效果也不是特别理想。从德国政府提供的各项客观指标来看，虽然私有化改革在一定程度上降低了德国政府的财政负担，但是呈衰退趋势的医疗服务体系与其国内不断上升的医疗需求严重脱节【32】。

实际上，在多数公共服务中，产权私有化并不一定就能够提供更高效率的服务，反而可能导致效率的降低。“以下假定并不存在，即在公共、营利和非营利性服务提供者中，某一类提供者可能会比其他提供者都好。公共医疗机构也可以是非常有效率的。”【33】按照新自由主义的理念，当产权转移给私有部门，企业就会把重点放在效率上，这意味着政府对企业的控制权将与企业市值呈负相关。然而，有国外学者对大量私有化企业样本进行研究发现，较高的政府控制权不仅没有降低企业市值，相反，政府控制的企业似乎比全面私有化企业的市值更高【34】。

需要指出的是，虽然私有化不一定会提升效率，但是这不意味着私有化没有受益者。一方面政府在短期内获得了国有资产的变现收益，另一方面资本也有盈利的空间。那么资本的盈利空间来自哪里呢?主要就来自于就业和福利的缩减以及消费者更高的购买成本。对全球308家私有化企业的调查显示，有78%的私有化导致了失业【35】。即使私有化暂时为地方政府省了钱，但这些钱主要是从员工的工资和福利中省出来的【36】。另外，私有化往往也会带来消费品的大幅度提价，这在医疗领域尤为常见。最新的一项调查研究表明，私有化往往会普遍地“加重公众长远的负担”【37】。

2004年，山东菏泽将5家公立医院私有化之后，一家医院的医生指出，医院的药价上涨了几十倍。据调查，私有化后的医院存在很多“药品购价严重不实”的项目：电视胃肠机购进价为124万元，但实际价值不超过50万元;内窥镜检查仪发票购价为22万元，市场价只有不到5万元;阿奇霉素针剂采购价每支为24.05元，实际市场价值只有4元;奥肝肽进价为32.26元，实际价值只有1.7元。这些仪器的使用和药品出售都是按照采购价加利润摊在消费者身上，直接增加了消费者的就医成本【38】。作为收购方，上海道勤公司不仅没有兑现当初的承诺——修建1000多平方米的病房大楼、投资1700万元购买设备，相反，医院职工的待遇普遍下降了20%，各种福利也都打了折扣，中级以上职称的大夫走了20多个，医院不仅没有发展，反而倒退了。2005年7月3日，上海道勤控股股份有限公司将其80%的股权以3200万元的价格转卖给香港宝福公司。宝福公司接管后，由于各项工作依旧没有理顺，致使1000多名职工直接到菏泽市政府上访申请将医院收回。某改制医院的职工甚至停诊一周，另外两个医院的部分员工开始到山东省委省政府上访。在多方调解无效后，菏泽市政府只好决定终止与上海道勤公司的合作协议【39】。由此可见，私有化不仅没能改善医院的医疗条件，反而因为损害职工与民众的利益而遭到抵制，最终只能由政府来接手这个“烫手的山芋”。

如果扩大对效率的理解，不仅将资本收益的扩大视为效率，同时也将公众收益的提升视为效率，那么私有化对整体效率的影响可能会更令人悲观：因为私有化而导致的失业和社会不安所产生的社会效率的损失可能要远远高于私有化所创造的经济价值【40】。

(二)过度医疗与腐败

前文列举的证据显示，在整体医疗效率上，民营医院并不一定高于公立医院。公立医院的私有化或变相私有化，在高额利润的驱动下，更有可能导致过度医疗和腐败的发生，而这与提升医疗效率的追求恰好背道而驰。

过度医疗是医疗无效率的典型表现，直接导致病人医疗费用不必要的增长。大量证据表明，民营医院常常诱导消费，而政府则缺乏干涉，从而导致更高的医疗成本，这些成本最终都会转嫁到纳税人的头上。在马来西亚，对药品和医院等基本医疗服务实行私有化之后，不仅医疗服务水平没有提高，医疗保健成本反而大大增加【41】。

美国是医疗市场化程度较高的国家，有大量的民营医疗机构提供医疗服务，然而美国的医疗效率并不高，过度医疗的问题非常严重。美国的一位学者测算了人均医疗费用与工作时间的关系：20世纪60年代，美国人均医疗费用为197美元，普通工人只要工作78个小时，相当于一份全职工作从年初干到一月的第二个工作周，就能交一年的人均医疗费用(其中包括所有的儿童和退休人员);到了2004年，虽然除医疗以外各行业的生产率都有了很大的提高，工人却需要平均工作390个小时才能负担得起已经突破了6200美元的人均医疗费用，换言之，普通的美国人每周如果工作40个小时，从年初要干到三月中旬才能弥补被医疗行业吃掉的那部分劳动果实;按照当前的工资和医疗费用趋势测算，到2054年普通的美国工人每年要工作2970个小时才能付得起医疗费用(亦即，至少要每天工作8小时，从1月到12月天天工作)【42】。现在，美国的人均医疗费用已经高达9000美元，1 / 3的人因为看病而破产;恰恰是在私有化政策主导的美国，各种原本不需要的医疗需求被创造出来，而且大量的医疗费用都发生在生命的最后阶段，医疗效率极低【43】。

相较于产权的公有，产权私有化被认为能够更好地防止腐败从而提升效率。然而，从公立医院私有化的实践来看，因为私有化而产生的医疗腐败也不在少数，结果导致大量国有资产的流失。“虽然私有化也许使改革后一些小型腐败问题得以减少，但是它也许会使整个私有化过程中重大腐败的发生风险增加。”【44】尽管在国家垄断的情况下也会发生腐败行为，但是在出售或出租国有财产的招标或者决策过程中，腐败的可能性似乎是最大的;至少，没有足够的证据证明私有产权更不容易导致腐败【45】。

为了防止公立医院私有化过程中发生腐败行为，现有的主要方法是进行资产评估和公开拍卖。然而即使如此，对私有化的监管依然十分困难，俄罗斯等国家的经验显示，凭借制定规则(如竞标资质)，拍卖被人为操纵的空间仍然十分巨大【46】。在中国，相关课题组调研发现，调查的改制医院当中，86.5%经过了资产评估，但大多为固定资产的评估，流动资产评估较少，土地资产评估更少，只占三分之一;另外，对于医院而言，对更重要的资产如品牌、商誉、知识产权进行评估的仅占10%;更为严重的是，在资产转移的过程中，有40%的改制医院实际转让价格低于评估价格【47】。

由此可见，在私有化的过程中常有腐败行为的发生，在私有化完成之后，腐败是否就不再发生或较少发生呢?保持产权国有，很可能使资源被转移或浪费，这取决于经理或总监是否贪赃枉法或能力不足，难以胜任(或两者都有);但是如果法律监管缺位，私人所有者则可以偷偷地获取资源甚至公司的所有股权，这使得私有化的结果可能会更糟【48】。

显然，产权的私有化并不见得能更有效地防止腐败，甚至可能造成新的更为严重的腐败。遏制腐败，最关键的不是产权归谁所有，而是相应的法律监管是否到位。法律监管的形式多种多样，但是在本质上依然是强调政府的职能。因此，我们可以看到公共服务私有化的理念往往暗含着对政府的两种相互矛盾的假设：一方面假设政府控制是导致腐败的根源;另一方面假设在有效的政府管制下，公共服务的私有化将有更高的效率【49】。然而实际上，在有效监管的情况下，产权的归属似乎并不那么重要。

(三)为什么公立医院私有化难以提升医疗效率

私有化的一个核心理念是，通过自由的市场竞争和优胜劣汰，只有那些效率高的企业方能存活下来。该理念是建立在完全竞争市场的假设基础之上的，然而医疗市场在实践中往往并不符合这种假设。与公立医院一样，民营医院也存在“委托-代理问题”，也可能因为激励异化或官僚化而降低企业效率。民营医院表面的效率提升，很可能仅仅是将相应的成本转嫁给社会(消费者)而已。甚至从某种程度上讲，效率提升很可能因为不符合民营医院的利益而从来就不是其追求的目标。

医疗领域并不存在完全的竞争市场，医疗成本往往也很难随着医疗供给的增加而降低。一些研究表明，医院之间的竞争一般表现为医疗设备的竞争，即所谓的“医武竞赛”，这是由医疗卫生领域自身规律所决定的。一方面，由于供需双方信息严重不对称，供方处于天然的垄断地位，医疗领域是一个卖方市场，医院可以采取诱导需求等方法来获取足够的收益;另一方面，患者缺乏搜寻最低价格的能力，通常会选择品牌医院、名医和高新设备，结果医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争，而是医生技术、设备之间的竞赛，而这直接导致整体医疗费用的上涨。事实上，大量所谓的高新技术、先进设施往往是过剩的和不必要的【50】。医疗市场的不充分在基层卫生服务机构中体现得更为明显，因为这些机构的利润不高，其所提供的服务又具有较强的专业性和地域性，很难吸引社会力量来参与竞争;在退出机制上，虽然理论上政府可以淘汰低效的服务机构，但是由于可供重新选择的服务机构本来就不多，而且更换服务机构会产生不菲的转换成本，因此在实践中即使某个医疗服务机构效率不高一般也很难被淘汰【51】。

一般的经济理论认为，私有制企业比国有企业更有效率，民营医院的效率高于公立医院，一个重要的原因是私有制更具有激励效应。对于这个逻辑的谬误，诺贝尔奖得主西蒙(Herbert Simon)曾予以驳斥：大型现代企业都不是由所有者来管理的【52】。换言之，无论是民营医院还是公立医院，往往都存在委托-代理问题。对于医院所有者的代理人，具体的管理者都存在是否尽职尽责的问题。从这个意义上讲，与其说是产权影响效率，还不如说是管理机制影响效率。

我们可以把效率分为“资本效率”和“社会效率”两个方面，前者是指资本的盈利能力，而后者是指对民众社会福利增减的评估。客观而言，多数私有企业的“资本效率”要高于国有企业，但是很难因此得出私有企业的效率高于国有企业的结论。一方面是因为国有企业往往要面对更多的约束，例如更为严苛的投资预算【53】;另一方面，私有企业在提升资本效率的过程中往往将大量的成本转嫁给社会，从而导致社会效率的降低【54】。这在医疗领域尤其典型，医院私有化之后，为了迅速收回投资，往往会提升医疗费用，最终受损的还是患者的利益【55】。

从根本上讲，提升社会效益并不符合民营医院的利益追求，只有维持较低的社会效益，才能获得高额的资本效益。因此，民营医院并不会通过投资电子病历、慢性病管理来提高医疗服务质量，因为这可能使其面临破产的风险。“市场机制惩罚的是提高服务质量的医疗机构，犒赏的是不提高服务质量的医疗机构。”【56】作为美国公立医院的典范，老兵医院建立了最完备的电子病历系统，并且凭借其优秀的慢性病管理而大大降低了患者的医疗成本。这是民营医院无法做到的，因为这些先期投入的收益至少要等到20年之后才能看得见【57】。1995年杜克大学医学中心提出要为充血性心力衰竭患者提供整体性的医护支持，其采取的措施都成功了，病人得到更加有效的治疗，住院人数减少了，住院时间也缩短了。问题是，到2000年，由于住院人数下降以及并发症减少，医院年收入下降了37%。其他民营医院在对肺炎病人实施整体化治疗方案后，也发生了类似的情况;除了老兵医院这一公立医疗系统，在美国医疗行业的诸多领域中，为改善医疗质量而进行的投资几乎没有不亏本的【58】。医疗界最令人沮丧的一个秘密是：“质量越差，收入越高。而通往低品质医疗服务最可靠的道路就是糟糕的信息或者没有信息。”【59】