公立医院私有化 —— 动力与困境

三、公立医院私有化与医疗公平

公立医院的市场化改革和产权改革对医疗公平产生了消极的影响。由于医疗费用的快速上涨，医疗排斥效应日益明显，很多人看不起病，甚至因病致贫。城乡之间的医疗水平分化也不断强化，优质的医疗资源都涌向了城市，从而进一步加剧了医疗的社会排斥效应。从根本上讲，公立医院私有化之所以会损害医疗公平，是因为资本具有逐利的天性，私人资本控制的医疗资源更倾向于服务有支付能力的强势群体;一旦私人资本主导医疗市场，很容易支配政府的医疗政策，严重挤压公立医院的公益性【60】。

(一)公立医院私有化与医疗的可及性

医疗公平首先就体现在医疗的可及性上，即医疗服务的可获得性。对于普通大众来说，医疗费用越高，医疗的可及性就越差。公立医院私有化导致医疗费用不断上升，严重损害了医疗的可及性。在宿迁医改两年后，江苏省卫生厅专门做了一次调研，最终得出的结论是老百姓的医疗费用不仅没有下降反而上升了【61】。

从全国人均年卫生支出占人均年收入比重、人均年卫生支出占人均年支出比重的数据来看，1998年—2008年间，无论是在城市还是农村，均有较大幅度的上升，在某种程度上反映了近年来中国医疗费用急剧增长的趋势(见表1)。有学者研究指出，近年来综合医院人均门诊和住院费用的增长幅度，都大大高于城乡人均收入的增长幅度【63】。

调查显示，无论是城市还是农村，高涨的医疗费用已经成为住院者对所住医院最不满意的一个因素(见表2)。

(二)公立医院私有化与医疗排斥

无论是私有化还是变相私有化，公立医院私有化的一个主要后果是医疗费用的迅猛增长，使得越来越多的低收入人群该就诊而不能就诊、该住院而不能住院、不该出院的提前出院，从而在穷人和富人之间产生了医疗排斥效应。另外，由于市场规律的作用，大量优质的医疗资源都聚集在城市，而乡村的医疗条件则每况愈下，结果导致城乡之间的医疗排斥效应。医疗排斥的发生，是医疗不公平的典型体现。

一件偶然的事情，使河南的公立医院私有化在一夜之间全国“闻名”。2003年11月18日，新郑市中医院的几名医护人员将一名在车祸中受重伤、无力支付医疗费用的无名病人抛弃，致使这名病人被活活冻死。新郑市中医院由于在2000年以1100万元的价格将医院66.7%的股份卖给当地的一个企业家而小有名气。正如该院一位医生所言，改制后的中医院“一切向钱看，赔钱的买卖绝对不干”【63】。为一个不知名且贫困的重病患者进行治疗，显然不符合该医院的利益。当医疗服务纯粹依赖个人的支付能力而获得时，大量的低收入者将面临疾病造成的巨大经济风险，甚至因病致贫或从一开始就放弃治疗【64】。

医疗费用的增长使低收入患者没钱看病，该就诊而不能就诊。1993年，我国有1.8%的城市居民和6.7%的农村居民患病后因为经济困难而未就诊;而到了2003年，有20.7%的城市居民和17.7%的农村居民患病后因为经济困难而未就诊。由此可见，由于门诊费用的快速增长，初级医疗服务的公平性已经受到严重的损害【65】。

在住院方面，应住院而未住院的比例也非常高，只是相对于门诊而言，应住院而未住院的比例近年来有所下降。在1993年，26.2%的城市居民和40.6%的农村居民应住院而未住院;到了2008年，城市居民的比例基本不变为26%，农村居民的比例则降到24.7%【66】。应住院而未住院比例的下降，可能与近年来国家推行的住院医保政策有关。

2008年的调查显示，在应住院而未住院的居民中，有67.5%的城市居民和71.4%的农村居民是因为经济困难所致(见表3)。由此可见，经济条件已然成为影响患者在生病时是否选择住院的首要因素。

然而在住院的病人中，有29.6%的城市病人和39.3%的农村病人在未痊愈之前自己要求提前出院(见表4)。在这些自己要求提前出院的病人中，29.5%的城市病人和36.9%的农村病人是因为经济困难所致，22.9%的城市病人和18.2%的农村病人是因为住院花费太多所致(见表5)。这两类原因实际上都是经济原因，合并来看，共有52.4%的城市病人和55.1%的农村病人是因为经济原因而选择提前出院。

在2008年的调查中，有28.4%的城市贫困家庭和37.8%的农村贫困家庭是因为疾病或损伤导致的，分别比2003年高出3.4%和4.4%;2008年，有8.4%的城市贫困家庭和9.7%的农村贫困家庭是因为治疗疾病而致贫的(见表6)。由此可见，因为医疗费用的上升所产生的医疗不公平使得越来越多的人陷于贫困之中，最终被排斥于医疗体系之外。

公立医院私有化所引发的医疗排斥效应不仅发生在富人与穷人之间，也发生在城市与乡村之间。事实上，这两者在很大程度上是相互交叠的：多数的富人生活在城市，而多数的穷人生活在乡村。然而，城乡关系是一个结构性的要素，会进一步强化阶层之间的医疗排斥效应。私人资本具有逐利的天性，而城市的医疗市场和投资环境显然要优于乡村。在市场导向之下，医疗资源更倾向于流向大城市和大医院，为有支付能力的人提供获利性较强的医疗服务【67】。除了资本流动的城乡分化，医疗人才的流动也是如此。市场竞争往往不是导向公平，而是强化各种类型的不平等，强者愈强、弱者愈弱。乡村在医疗市场的竞争中向来处于弱势，再加上国家投入的不足，乡村的医疗条件每况愈下。其结果是，只要稍有技术的医生都希望到城市的医院工作，原来在乡村工作的技术不错的医生，也不断跳槽到城市的医院，导致乡村医疗水平进一步下降，甚至不能够提供一般的医疗服务【68】。

(三)为什么公立医院私有化有损医疗公平

公立医院无论是私有化还是变相私有化往往都会造成医疗费用的上升，影响医疗的可及性。相伴随的后果是，在穷人与富人之间、乡村与城市之间产生严重的医疗排斥效应，越来越多的低收入群体尤其是农村低收入群体被排斥在安全的医疗保障体系之外。那么，为什么竞争市场和私有产权会损害医疗公平呢?

众所周知的一个事实是，资本具有逐利的本性。如果资本不逐利，经济发展和社会创新的动力必然会被削弱。因此，当我们说资本的逐利本性损害了医疗的公平，并不是对资本的道德谴责，而是对资本运行机制的客观描述。对于私人资本而言，“摘樱桃”是其追求高额利润的必然选择，换言之，为富人而不是穷人提供服务，这在商业上是合理的。对于富人而言，较高的服务成本被认为是可以接受的，而对于穷人而言，则往往负担不起这些服务。“私有化会将社会分成‘有’与‘没有’两个群体，两个群体享用的服务或者服务的质量有着很大的差别。在很多情形中，私有化之后穷人不得不花去其收入中高得多的比例来满足这种‘基本需求’”【69】。

自由市场也有自己的属性，即资源的富集效应。通过市场的分配机制，稀缺的资源往往是根据支付能力而不是实际需求来配置的。在不受外力干预的情况下，支付能力越高的人能够在市场中占有越多的资源，比如好的医疗服务，而支付能力低的人，则往往缺医少药，甚至看不起病。赞比亚的医疗改革就是典型，虽然市场实现了自由化并且成立了许多私营的医疗保健服务机构，但是它只对极少数富裕或特权阶层有利，大多数人的医疗条件持续恶化，因为“私营者存在的理由是为了赚取利润，而没有义务或责任来满足穷人以及农村人口的需求”【70】。从中国改革开放以来所推行的公立医院私有化实践效果来看，经济增长并不会自动保障所有人都获得良好的卫生保健，“不论市场的力量如何强大，也无法解决医疗资源分配不公平问题和患者、保险人以及医院之间的信息不对称问题”【71】。

私人资本与自由市场相结合，前者的逐利本性和后者的富集效应一拍即合，双方得以相互强化。其后果不仅是私人资本借助市场机制将优质的医疗资源提供给有支付能力的社会阶层，而且它们将联手抬高医疗费用，从而尽可能扩大资本利润。没有支付能力的穷人，则被排斥在医疗服务体系之外。由此可见，“依赖自由市场经济来筹措资金和提供医疗服务将不可避免地导致穷人以及弱势群体对公共卫生服务使用的减少”【72】。

在大量的公共产品中，医疗服务是非常重要和特殊的一种。说其重要，是因为每个人都可能面临疾病痛苦而需要救治;说其特殊，是因为弱势人群很有可能因为市场机制而被排斥在医疗服务体系之外。从这个意义上讲，政府的合理干预就显得非常重要。在医疗服务中，政府的作用是实现再分配的功能，弱化医疗排斥效应，从而保障弱势群体的利益。

令人忧虑的是，在公立医院私有化的改革进程中，政府的再分配功能很容易被削弱。私人资本只关注有利可图或者有潜在利益的业务和企业，因此，这些业务和企业最有可能被私有化。结果，只有那些无利或微利的业务和企业继续掌管在政府手中，导致公有部门的绩效越来越差。这一后果一方面继续成为私有化主张者声称私有化效率更高的证据，另一方面却使得公众利益沦为牺牲品而政府却无能为力【73】。

因为私有化使得优质的业务和企业都集中到私人资本的手中，政府不可能像以前那样在提供服务时使用“横向补贴”。例如，欧洲城市以前会通过用盈利的电力网或水务中所得的收入来对其公共交通系统进行常规补贴，国家电话服务对邮政系统提供公共补贴，盈利的国有企业对医疗、教育和福利进行补贴，而私有化则停止了这种横向补贴，只能由政府用其不多的资源来为穷人提供服务，或者对企业进行补贴使其愿意提供可盈利的公共服务。私有化确实让一小部分人大大获利，但问题是，“为何要利用稀缺的政府资源来保证私营获利?”【74】

私有化不仅导致政府丧失对优质资源的控制和进行横向补贴的能力，还可能导致公立医院体系在服务供给能力上的萎缩，从而进一步弱化公立医院的公益性。为了推动私人资本投资医疗，政府往往承诺为非营利性私人医院提供政策、资金、税收等方面的扶持，而私人医院一般都不会以公益性为其基本目标。因此，民营医院的盲目扩张最终往往会损害公众的利益【75】。以德国的公立医院私有化为例，税收减免和财政补贴政策在激励非公医院发展方面似乎起了作用，但是“财政资源总量基本是确定的，对私营医院补充额度的增加，必然降低对公营机构的补充，财政资源分配和政府补贴的下降使原有的公立医院体系也开始缩减服务水平”，最终导致“公共医疗服务水平和质量的下降”。【76】著名医疗卫生专家萧庆伦认为，如果私立医院的诊疗人数占比升至20%，将加剧医疗服务领域的贫富分化，因此对公立医院私有化需要严加管控【77】。

医疗卫生的私有化，不仅弱化了政府再分配的能力，而且政府本身也很容易被资本和市场所俘获，形成利益联盟，使医疗不公平日益固化。对美国医院自主化和私有化的研究表明，其医疗服务的公平性已大幅度下降。最近几年，美国政府尝试重新加大对私营医院的控制力度，但是因为牵涉到私营医院所有人和高级医院专业人员的经济利益，遭到这些人员的强烈反对而使得政府的改革寸步难行【78】。利用政治关系、行贿等手段，私人公司常常能够要求政府制定出符合他们利益的相关政策，甚至，私营公司会通过威胁终止供应合同来“勒索”政府。表面看来，私有化是将经营风险转移给市场，然而在实践中，私有化合同往往包含有回报率的保证，“进入不确定经济环境中的公司通常会要求免受市值与地方需求波动的影响”【79】。受制于这些合同要求，政府不仅无法将经营风险外部化，反而要承担不因自己经营而发生的市场风险，而这些风险最终必然会转移到纳税人身上。

四、结论

公立医院私有化不仅没能有效提升医疗效率和公平，反而强化了医疗排斥效应，引发大量的医患纠纷。因此，本文的第一个结论是：公立医院的私有化不应轻易推行。已有研究表明，维持医疗服务的公益性，需要强有力的政府干预，而对于政府而言，控制医院的产权是推行医疗政策最为有效的手段。医疗改革应当强化政府合理干预的能力而不是相反，保持产权控制是一个重要的方法，这是本文的第二个结论。

(一)消除公立医院私有化的产权幻觉

从20世纪八九十年代开始，新自由主义思潮在欧美兴起，借由世界银行、国际货币基金组织等机构的倡导推动，很快就盛行于发展中国家，成为它们开展各项改革的指导思想。作为新自由主义的核心理念之一，私有化被认为是破除公共部门效率低下、特权横行等弊病的良药。除了一般的经济领域，私有化也深深地嵌入到大量民生事业的改革进程之中，包括医疗卫生、教育、公共住房等。在中国的医疗卫生领域，近年来的改革几乎都是针对公立医院而开展的，其中一个重要的举措就是私有化。

如果我们仔细考察产权的变革历史，会发现私有化所倡导的价值目标与此前的国有化何其相似。二战之后，百废待兴，为了推动各种产业的快速发展，国有化成为当时改革的主导思想。国有化的倡导者相信，只有将社会资源聚集起来，由政府统一支配，才能最大限度地实现资源的有效利用，并且确保资源配置过程中的公平性。几十年过去，基于同样的理由，人们却开始推崇私有化的改革，并且很快就渗透到民生事业领域【80】。产权结构的变化，在一定程度上适应了经济社会的发展变化【81】。如果说二战后的国有化方案对民生事业的发展非常有利，而私有化方案对一般的市场经济发展也有推动作用，那么国有化方案在一般市场经济领域的影响与私有化方案在民生事业领域的影响可能同样糟糕。考察这一段历史，也许能够给我们这样的启示：绝对主义的产权改革方案，无论是全盘国有化还是全盘私有化都是需要警惕的产权幻觉。

世界银行指出，很多国家之所以不愿意开展公立医院私有化是因为：第一，私有化很容易引发民众对政府的批评，政府如果不能履行提供卫生保健福利的义务，会存在政治风险;第二，由于医院需要实现就医公平、保证临床服务质量、提高病患对服务质量的满意度和实现高效的目标，一些政府担心民营医院可能会忽视这些目标;第三，很多国家的公立医院存在大量的雇员，公共事业部门庞大的工会不愿面对医疗人员减少的风险，或者担心私有化可能危及员工工作的稳定性和退休金【82】。实际上还有一个根本性的担忧使得多数国家的民众对私有化运动持反对态度，即私有化的一个基本动因是特殊利益，“私有化能为一小撮人创造一笔极大的财富”【83】，而普通大众则往往处于利益受损的境地。

大量国家的公立医院私有化实践都没有取得预期的良好效果，很多证据表明，从私有化中获益的主要是私人资本，它们“很乐意免费或者以低价得到价值不菲的仪器和场地”【84】;政府虽然在短期内缓解了财政压力，但是这个扔出去的包袱最终还会踢到政府身上;而大多数低收入的病人则在高涨的医疗费用和分布严重不均衡的医疗资源下成为纯粹的受害者。在资本的逐利天性和市场的富集效应共同推动下，医疗排斥效应在阶层之间和城乡之间日益强化，而政府因为丧失控制权而只能依赖于资本和市场，成为后者的俘获物。

公立医院私有化的产权幻觉之所以破灭，是因为私有化不符合医疗服务的属性。即使私有化对于一般市场经济有提高效率的功能，也很难将其普遍适用于所有领域，尤其是民生事业领域。过度私有化，“有可能使我们超越合理的界限而导致不良后果，这些不良后果甚至盖过了许多私有化形式所带来的无可否认的好处”【85】。医疗服务因为需要较高的专业知识，使得医患之间始终存在信息不对称。利用信息的优势以及病人对生命健康的重视，如果缺乏有效的监管，医院和医生很容易通过诱导过度医疗而获益。换言之，医疗服务的属性决定其市场竞争是不充分的，私有化只会增加政府的监管难度进而强化医疗服务的排斥效应。

(二)产权是政府维持医疗公益性的重要手段

由于医疗卫生领域存在严重的信息不对称等问题，如果政府疏于干预，很容易导致医疗不公平的后果，进而损害社会整体的健康水平。因此，医疗卫生是需要政府严格监管的重要领域之一。政府监管的方式多种多样，如市场准入控制、药品价格控制等。然而在多数情况下，产权依然是政府干预医疗卫生的最重要通道。作为医院的所有者，政府的干预往往能够起到立竿见影的效果。然而对于民营医院，出于医疗公平的政府干预则往往难以奏效，是因为这种干预与资本逐利的本性不相吻合。当然，这样说并不意味着只要医院是政府所有的，必然就会受到合理有效的干预，这还涉及政府职责履行的问题。如果政府不尽责，那么即使是公立医院也可能出现医疗排斥效应。只能说，产权的政府所有能够为政府的医疗干预提供一个通道。

政府对医疗卫生的干预，主要是通过医疗政策的执行来实现的，因此，医疗政策的执行情况往往就能体现出政府干预是否有效。从这个意义上讲，公立医院的产权是政府最为重要的政策工具，“政府牢牢掌握对医院的产权，是贯彻改革意志和调控公立医院行为的基础”【86】。比如鼓励医疗资源下沉的政策，政府可以要求公立医院必须选派优秀的医生到基层诊疗，而对于民营医院则难以强作要求。而且，在抵御重大疾病疫情、灾区救治、对外医疗援助等方面，往往也是公立医院承担了大部分的工作。因此，在确保医疗卫生公益性方面，产权制度对于医疗卫生政策的执行具有重要的保障作用。