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公立医院私有化 —— 动力与困境

2018-3-19 23:11| 发布者: 龙翔五洲| 查看: 5068| 评论: 0|原作者: 林辉煌 |来自: 《开放时代》

摘要: 确保医疗服务的效率和公平,是每个国家进行医疗改革的基本目标。按照新自由主义的理念,实现这些目标的一个重要举措是对公立医院进行私有化或变相私有化的产权改造。然而,从中国及全球的医疗改革实践来看,公立医院私有化并未达到预期的效果。

随着经济社会的发展,各个领域都很容易出现既得利益集团,医疗领域也不例外。医疗卫生领域的医药结盟、医疗资源在少数大型医院聚集、医疗资源主要服务于少数特权阶层等现象,无论在民营医院还是公立医院都可能出现。因此,需要对医疗卫生系统进行与时俱进的改革,换言之,需要在医疗卫生领域建立纠错更新的机制。从实践经验来看,产权制度在医疗改革进程中发挥了重要的作用。以美国为例,早前人们对政府经营的老兵医院非常不满,因为这些医院提供的医疗服务相当糟糕。然而一旦政府意识到这个问题并决心进行改革,老兵医院系统顿时焕然一新,成为全美效率最高、医疗费用最低、医患关系最好的医院。改革之所以有效,是因为政府可以在老兵医院进行信息化建设和慢性病的终身管理,这在民营医院是难以想象的【87】。与此相反,美国政府试图在更大范围内推行旨在降低巨额医疗费用的改革,则因为民营医院所有权人的反对而搁浅。再看新加坡的医疗改革,在保证政府对医院产权所有的基础上,通过一系列的政策工具,实现了对医疗领域各种激励机制的重组,达到了良好的效果。这些经验表明,对于医疗服务这个天然存在市场失灵的领域,要实现医疗资源的合理配置,“政府应在保持公有产权和必要财政投入的基础上,合理运用各种政策工具”【88】。

有趣的是,如果我们观察全球企业私有化改革的实践浪潮,很多国家并没有将产权完全交给私人,而是通过表决权(voting rights)和黄金股(golden shares)等制度设置保留了对私有化企业的最终控制权。所谓黄金股,实际上就是私有化企业中政府特权和法令约束的集合,例如由政府任命企业董事会成员的权力【89】。黄金股的存在,意味着对于国家而言,产权始终是政策执行和监管的一个重要渠道,即使在私有化改革中,政府也不会完全放弃对关涉国计民生的企业的控制。据调查,1996年,16个国家(奥地利、比利时、丹麦、芬兰、法国、德国、希腊、爱尔兰、意大利、荷兰、挪威、葡萄牙、西班牙、瑞典、土耳其、英国)的118家私有化企业中,有70.9%的企业存在政府控制或黄金股权;这种情况在一些关键部门尤为普遍,比如国防(100%的私有化企业均有黄金股)、通信(83%)、石油和天然气(62%)、公共事业(64%)、交通(40%);到了2000年,这118家私有化企业中,仍有64.9%的企业存在政府控制或黄金股权【90】。

鉴于医疗服务的属性,需要对其进行有效的监管方能维持其公益属性。监管可以从三个方面展开,一是政府的监管,二是行业协会的监管,三是社会的监管。社会的监管非常重要,但是因为医患之间严重的信息不对称,普通个人实际上很难对医疗服务起到有效的制约。行业协会也是重要的监督主体,因为具备专业性,通过行业协会的自律,能够在一定程度上规范医疗服务的行为。然而,如何确保行业协会能将公益性而不是行业自身的利益作为指导原则,则依然需要政府的介入。从这个意义上讲,对特殊行业的有效监管,实际上是政府应尽的职责。

政府在履行医疗监管职责的过程中,通过产权来实现合理控制是一个行之有效的手段。国外研究表明,公立医院是一种宝贵的政府工具,如果运用得当,可以在很大程度上控制医疗费用增长、保证医疗服务的可及性【91】。国际经验表明,在发展中国家,政府通过举办公立医院提供服务是低成本且有效的医疗保障方式;而在发达国家,公立医院占比较高的英国在医疗费用上要低于美国,且医疗的公平性和医疗效果也显著好于美国【92】。从合理的目标设定来看,公立医院不以营利为目的,这是政府举办医院的合法性基础。基于这种公益性,公立医院更容易接受政府关于医疗公平的要求。营利性的民营医院自然是以扩大利润为宗旨,而非营利性的民营医院也同样追求利润的最大化,只是这些利润仅能作为医院发展所用而已。因此,民营医院的盈利目标与医疗的公益性之间始终存在张力。

这样说并不意味着民营医院没有存在的合理性,从物品属性出发,医疗服务作为一种准公共物品也可以由市场来供给。特别是对于一些营利性的高端医疗服务,完全可以由民营医院来提供,从而满足社会多元化的医疗需求。但是,如果绝大多数的医院都是民营医院,那么营利性的诉求自然会垄断整个医疗行业,推动医疗费用的上涨。而且,因为政府只能依赖民营医院,需要对民营医院进行相应的补贴使其提供基本医疗服务,结果必然会削弱政府对公立医院的扶持,使得政府进行医疗监管的能力大为弱化。

在中国,虽然公立医院的数量和诊疗量一直在下降,但是依然占有较大的比重。因此,强调产权对于政府进行医疗监管的重要性,并不是要将所有的医院都国有化或者建更多的公立医院,而是把当前的公立医院办好,使其能够在政府的有效监管之下提供基本医疗服务。概言之,政府掌握一大部分医院的产权对于实现整体医疗服务的公益性非常重要,而从满足社会对医疗服务多样性的需求来看,可以多建立民营医院而不是将公立医院私有化。创业精神和新生的私有企业而不是简单将国有企业私有化,才是活跃市场经济的根本【93】。需要强调的是,无论是保留公有还是主张私有,都只是一种方法而不是目的,改革者不应本末倒置【94】。

注释:

【1】[匈]雅诺什·科尔奈、[美]温笙和:《转轨中的福利、选择和一致性——东欧国家卫生部门改革》,罗淑锦译,北京:中信出版社2003年版,第2页。

【2】张滨、胡亚林:《公立医院改制模式探讨》,载《中国卫生法制》2010年第1期。

【3】国务院办公厅:《关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》(国办发〔2014〕24号)。

【4】国家卫生和计划生育委员会(编):《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》,北京:中国协和医科大学出版社2013年版。

【5】顾昕:《走向有管理的市场化:中国医疗体制改革的战略性选择》,载《经济社会体制比较》2005年第6期。

【6】世界银行东亚与太平洋地区卫生、人口和营养部门:《如何解决中国公立医院系统存在的问题(中国卫生政策报告二)》,2010年,第57页。

【7】[美]约瑟夫·斯蒂格利茨:《新自由主义的终结?》,爱思想网站,http://www.aisixiang.com/data/19773.html,2014年10月20日访问。

【8】周其仁:《宿迁医改的普遍意义》,载《经济观察报》2007年9月3日。

【9】世界银行东亚与太平洋地区卫生、人口和营养部门:《如何解决中国公立医院系统存在的问题(中国卫生政策报告二)》,第59页;左青林:《卫生部“摸底”公立医院改制:转让价低于评估价》,载《21世纪经济报道》2007年4月13日,第5版。

【10】中共中央、国务院:《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)。

【11】国务院:《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)。

【12】卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部:《关于公立医院改革试点的指导意见》(卫医管发〔2010〕20号)。

【13】广东省人民政府办公厅:《关于加快广东省民营医疗机构发展的意见》(粤府办〔2009〕127号)。

【14】刘薇:《“卖光”医院十年后,宿迁为何重建公立医院》,载《南方周末》2015年3月5日。

【15】《菏泽医改迷途 公立医院半年全卖光一个月又收回》,载《经济观察报》2005年10月29日,转引自新浪网,

http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20051029/11222077469.shtml,2014年8月7日访问。

【16】和经纬:《中国城市公立医院民营化的政治经济学逻辑》,载《中国行政管理》2010年第4期,第117—121页。

【17】北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组:《江苏省宿迁地区医改调研报告》,2006年。

【18】《菏泽医改迷途 公立医院半年全卖光一个月又收回》。

【19】《全国第一家公立医院股份制改革:“一卖了之”?》,福州新闻网,

http://news.fznews.com.cn/sdbd/2006-10-9/2006109PJtVIwP3FF85126.shtml,2014年8月7日访问。

【20】资料来源于笔者2014年9月18日在山东的调研笔记。

【21】 [美]热拉尔·罗兰(主编):《私有化:成功与失败》,张宏胜等译,北京:中国人民大学出版社2011年版,第44页。

【22】樊鹏:《公共服务体系“非公化”须谨慎——基于德国医院体系改革成效的经验分析》,载《经济社会体制比较》2013年第3期,第125—137页。

【23】石光、谢欣、邱亭林:《公立医院改制的动力、特点与相关政策》,载《中国卫生资源》2004年第6期,第267—269页。

【24】庄一强(主编)、王培舟(副主编):《中国民营医院发展报告(2014)》,北京:社会科学文献出版社2014年版。

【25】北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组:《江苏省宿迁地区医改调研报告》。

【26】《公立医院私有化时机成熟了吗?》,搜钱网,http://www.souqian.com/infor/34960.html,2014年8月7日访问。

【27】[美]热拉尔·罗兰(主编):《私有化:成功与失败》,第3页。

【28】李玲、江宇:《关于公立医院改革的几个问题》,载《国家行政学院学报》2010年第4期,第107—110页。

【29】封进、余央央:《医疗领域所有制和市场竞争效果的研究评述》,载《中国卫生政策研究》2009年第9期,第33—39页。

【30】李玲、曾毅:《中国公立医院私有化行不通》,首席医学网,http://journal.9med.net/html/qikan/yyglyyfyxwsx/yyldjcck/2004224/wz/20080901052522530_79588.html,2014年8月7日访问。

【31】 [德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,王小卫、周缨译,上海人民出版社2006年版,第208页。

【32】樊鹏:《公共服务体系“非公化”须谨慎——基于德国医院体系改革成效的经验分析》,第125—137页。

【33】世界银行:《让服务惠及穷人(2014世界发展报告)》,北京:中国财政经济出版社2004年版,第8章。

【34】Bermardo Bortolotti and Mara Faccio, 2004, “Reluctant Privatization,” Fondazione Eni Enrico Mattei Working Paper, 2004, p. 130.

【35】[德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,第405页。

【36】Rowan Miranda, “Privatization and the Budget-Maximizing Bureaucrat,” Public Productivity and Management Review, Vol. 17, No. 4 (1994), pp. 355-369; John A. Rehfuss, Contracting out in Government: A Guide to Working with Outside Contractors to Supply Public Services, San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1989, p. 201.

【37】Paul Buchheit, “8 Ways Privatization Has Brought Pain and Misery to American Life,” AlterNet, https://www.alternet.org/hard-times-usa/8-ways-privatization-has-brought-pain-and-misery-american-life.

【38】《菏泽医改迷途 公立医院半年全卖光一个月又收回》。

【39】《菏泽医改迷途 公立医院半年全卖光一个月又收回》。

【40】[德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,第406页。

【41】[德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,第347页。

【42】[美]菲利普·朗曼:《最好的医疗模式:公立医院改革的美国版解决方案》,李玲、徐进译,北京大学出版社2011年版,第9页。

【43】李玲:《民间资本引入公立医院是国际笑话》,观察者网,

http://www.guancha.cn/liling2/2014_11_26_301618.shtml,2018年1月22日访问。

【44】[德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,第402—403页。

【45】[德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,第539页。

【46】[美]热拉尔·罗兰(主编):《私有化:成功与失败》,第2页。

【47】左青林:《卫生部“摸底”公立医院改制:转让价低于评估价》,第5版。

【48】[美]热拉尔·罗兰(主编):《私有化:成功与失败》,第117页。

【49】[德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,第353—354页。

【50】北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组:《江苏省宿迁地区医改调研报告》。

【51】黄丽华:《公共服务合同制供给的制度变迁——广州市政府购买社区卫生服务案例研究》,载《探求》2011年第3期,第74—84页。

【52】Herbert A. Simon, 1991, “Organizations and Markets,” Journal of Economic Perspectives, Vol. 5, No. 2 (1991), pp. 25-44.

【53】 [美]热拉尔·罗兰(主编):《私有化:成功与失败》,第5—6页。

【54】[美]热拉尔·罗兰(主编):《私有化:成功与失败》,第8、198页。

【55】祁红涛:《公立医院产权改革探索》,载《社会科学家》2013年第10期,第40—43页。

【56】 [美]菲利普·朗曼:《最好的医疗模式:公立医院改革的美国版解决方案》,第119页。

【57】[美]菲利普·朗曼:《最好的医疗模式:公立医院改革的美国版解决方案》,第90—91页。

【58】 [美]菲利普·朗曼:《最好的医疗模式:公立医院改革的美国版解决方案》,第92—93页。

【59】J. D. Kleinke, “Dot-Gov: Market Failure and Creation of a National Health Information Technology System,” Health Affairs, Vol. 24, No. 5 (2005), pp. 1246-1262.

【60】所谓公立医院的公益性,是指公立医院为民众平等地提供公共卫生服务和基本医疗服务,亦即,在保证质量的前提下,向社会平等地提供疾病预防、保健、医学科研和医学教育等公共卫生服务,向贫困人口提供免费或低收费的基本医疗服务等。参见[美]保罗·萨缪尔森、威廉·诺德豪斯:《经济学》,萧琛译,北京:人民邮电出版社2008年版,第22 —28页。

【61】北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组:《江苏省宿迁地区医改调研报告》。

【62】顾昕:《走向有管理的市场化:中国医疗体制改革的战略性选择》,第18—29页。

【63】《全国第一家公立医院股份制改革:“一卖了之”?》,福州新闻网,http://news.fznews.com.cn/sdbd/2006-10-9/2006109PJtVIwP3FF85126.shtml,2014年8月7日访问。

【64】王绍光:《政策导向、汲取能力与卫生公平》,载《中国社会科学》2005年第6期,第101—120页。

【65】顾昕:《走向有管理的市场化:中国医疗体制改革的战略性选择》,第18—29页。

【66】卫生部统计信息中心(编):《2008中国卫生服务调查研究:第四次家庭健康询问调查分析报告》,北京:中国协和医科大学出版社2008年版,第46页。

【67】封进、余央央:《医疗领域所有制和市场竞争效果的研究评述》,第33—39页。

【68】北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组:《江苏省宿迁地区医改调研报告》。

【69】[德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,第536页。

【70】[德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,第210页。

【71】王绍光:《政策导向、汲取能力与卫生公平》,第101—120页。

【72】王绍光:《政策导向、汲取能力与卫生公平》,第101—120页。

【73】[美]热拉尔·罗兰(主编):《私有化:成功与失败》,第191页。

【74】[德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,第537页。

【75】庄一强(主编)、王培舟(副主编):《中国民营医院发展报告(2014)》。

【76】樊鹏:《公共服务体系“非公化”须谨慎——基于德国医院体系改革成效的经验分析》,第125—137页。

【77】萧庆伦:《医疗私有化只会更糟》,观察者网,http://www.guancha.cn/xiaoqinglun/2014_10_29_280780_s.shtml,2018年1月22日访问。

【78】世界银行东亚与太平洋地区卫生、人口和营养部门:《如何解决中国公立医院系统存在的问题(中国卫生政策报告二)》,第53—54页。

【79】[德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,第538页。

【80】[德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,第6页。

【81】张晖:《转轨中自然垄断行业所有制模式选择与绩效研究——竞争、所有制与激励机制选择》,载《产业经济研究》2006年第5期,第21—32页。

【82】世界银行东亚与太平洋地区卫生、人口和营养部门:《如何解决中国公立医院系统存在的问题(中国卫生政策报告二)》,第45页。

【83】[美]热拉尔·罗兰(主编):《私有化:成功与失败》,第3页。

【84】[匈]雅诺什·科尔奈、[美]温笙和:《转轨中的福利、选择和一致性——东欧国家卫生部门改革》,第202页。

【85】[德]魏伯乐、[美]奥兰·杨、[瑞士]马赛厄斯·芬格(主编):《私有化的局限》,第4页。

【86】和经纬:《“医改”的政策学习与政策工具——中国公立医院改革与新加坡经验》,载《东南学术》2010年第3期,第44—52页。

【87】[美]菲利普·朗曼:《最好的医疗模式:公立医院改革的美国版解决方案》,第60页。

【88】和经纬:《“医改”的政策学习与政策工具——中国公立医院改革与新加坡经验》,第44—52页。

【89】黄金股所包含的特权还包括对私有化企业获取相应利益表示同意或否定的权力、批准子公司交易或企业解散、所有权限制等。参见[美]热拉尔·罗兰(主编):《私有化:成功与失败》,第63—64页。

【90】[美]热拉尔·罗兰(主编):《私有化:成功与失败》,第63—64页。

【91】M. Ramesh, “Automoy and Control in Public Hospital Reforms in Singapore,” American Review of Public Administration,Vol. 38, No. 1 (2008), pp. 62-79; M. Ramesh and X. Wu, “Realigning Public-Private Mix in Healthcare: Comparative Health Policies in Southeast Asia,” Pacific Review, Vol. 21, No. 2 (2008), pp. 171-187; X. Wu and M. Ramesh, “Health Care Reforms in Developing Asia: Propositions and Realities,” Development & Change, Vol. 40, No. 3(2009), pp. 531-549.

【92】李玲:《让公立医院回归社会公益的轨道》,载《求是》2008年第7期,第56—58页。

【93】[美]热拉尔·罗兰(主编):《私有化:成功与失败》,第3页。

【94】[匈]雅诺什·科尔奈、[美]温笙和:《转轨中的福利、选择和一致性——东欧国家卫生部门改革》,第27页。

【作者简介: 林辉煌:华南理工大学公共政策研究院、华南理工大学社会组织与治理创新研究中心(Lin Huihuang, Institute of Public Policy & Research Center for Social Organization and Governance Innovation, South China University of Technology)】

【察网www.cwzg.cn摘自《开放时代》2018年第二期】



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