一、引言
习近平总书记在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上明确指出：
【“健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，也是广大人民群众的共同追求。没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位。”①】
可见，全民健康是全面小康的应有之意。改革开放以来，我国医疗改革取得了一定进展，但同时也存在突出的问题，例如医院企业化经营比较明显、医疗服务资本化突出、药品价格偏高等。这些问题导致百姓在就医过程中出现了“看病难，看病贵”、“因病致贫，因病返贫”等社会问题。
对此，我国理论界也进行了深入研究，这些研究包括改革开放以来我国医疗问题产生的原因以及解决我国医疗问题的方法和途径等。戴毅等(2008)认为，财政投入的决策机制障碍和公共产品边界模糊造成医疗卫生产品供给不足和结构失衡是我国医疗问题出现的主要原因。朱恒鹏(2007)则认为，政府管制措施不当导致进入壁垒高、价格机制扭曲以及供给不足和医疗资源配置扭曲，致使我国医疗问题出现。张录法和黄丞(2010)认为，信息不对称和患者对医疗服务需求不能由市场自由调节造成“看病难，看病贵”。封进和余央央(2008)把我国医疗问题出现的根源归结为医疗保障制度的缺失。梁中堂(2006)把造成我国当前医疗卫生领域许多问题的直接因素归结为医疗市场化改革中缺少整体改革方案和改革严重滞后。也有学者探索了解决我国医疗问题的方法和途径。封进和余央央(2008)认为，我国医疗改革的出路在于重建医疗机构的激励机制，政府在医疗改革中的角色应由参与供给转向重点参与融资。王昕、徐程等(2007)认为，解决看病贵的顽症，增设药事服务费这条途径不可取。依靠大幅度地提高医疗服务质量这条途径让民众接受部分技术劳务价格的调整是根本，医疗保障全面覆盖和保障水平大幅增加等加大政府投入是必然，更重要的是政府要加强监管。李玲(2009)指出，解决我国医疗问题必须让医疗回归公益本质，既要政府主导又要充分利用好市场机制。这些研究成果对认识和推进医疗改革有一定参考价值，但还没有深入到更深的学理层面探索医生服务劳动的本质属性、药品的特殊性、医药的内在关系和社会属性以及医疗问题的本质特征。
本文拟从马克思主义政治经济学的基本原理和分析方法出发，以医生劳动特殊属性、药品作为商品的特殊属性，以医生劳动和药品的内在逻辑关系作为分析线索，构建一个马克思主义政治经济学关于医药问题的分析框架，以期为解决我国医疗问题提供学理依据。医疗问题涉及全社会成员，既包括现有劳动者的需要，也包括老弱病残人的需要。本文主要从劳动力再生产角度来研究医药问题，这是因为虽然各类患者都是医疗的需要者，但不同患者类型，在政治经济学研究中有不同理论意义。患者大体可以分为三种类型：第一类是具有劳动能力又提供劳动力的劳动者;第二类是具有劳动能力但不提供劳动力者(如资本所有者阶级);第三类是不具有劳动能力者。第二类如资本所有者阶级，其具有足够的购买力因而完全有能力解决对医疗的需要，第三类不具有劳动能力者对医疗的需要由社会或者政府承担，这两类在本文中暂时抽象掉。本文研究具有劳动能力又提供劳动力的患者在劳动力再生产中如何解决医疗问题，因此本文中“患者”都是在这个意义上使用的。
二、医生劳动属性与劳动者的劳动力再生产
社会经济活动以劳动者主体的存在为前提，也就是以再生产劳动力为前提。再生产劳动力需要消费一定数量的物质生活资料，即马克思(2004)所说的“必不可少的需要的范围”。很显然，医生作为劳动者提供的劳动要进行补偿，也必然包括在“必不可少的范围”之内。医生劳动既具有一般服务劳动的共同属性，同时又具有特殊性，这就决定了不能像管理一般服务劳动那样来管理医生劳动。
(一)医生劳动与一般性服务劳动的共性特点
医生劳动既然是服务劳动，就必然具有一般性服务劳动的性质。对于服务劳动的性质，马克思在《1861—1863年经济学手稿》中认为
【“服务这个词，一般地说，不过是指这种劳动所提供的特殊使用价值，就像其他商品也提供自己的特殊使用价值一样;但是，这种劳动的特殊使用价值在这里取得了‘服务’这个特殊名称，是因为劳动不是作为物，而是作为活动提供服务的。”②】
可见，服务劳动在本质上是一定经济关系中以活劳动的形式给生产、生活带来的实际的使用价值。在商品经济关系下，这种“活动”同一般物质产品相同，也以商品形式表现出来，这正如马克思指出的：
【“工人可以购买……以服务形式提供的商品，他的工资花在这些服务上，同他的工资花在购买其他任何商品上，是没有什么不同的，……他可以购买医生的服务，也可以购买牧师的服务，就像他可以购买面包，也可以购买烧酒一样。”③】
至于商业服务、金融服务等不在这里所说的经济关系范围之内。既然服务劳动和一般物质产品一样在商品经济条件下以商品的形式表现出来，服务劳动也必然具有价值和使用价值双重属性。使用价值是服务劳动能满足人们需要的某种属性。价值仍是劳动过程中耗费人的一般的体力和脑力的凝结，因此，要根据服务劳动过程中所耗费劳动量的多少进行价值补偿。
根据服务劳动的结果是否能够形成物质产品，服务劳动可以分为两类：一类是劳动结果可以固定或物化在产品中的服务。这类劳动能够留下可以捉摸的、同提供这些服务的人能够分开的结果，也就是劳动的结果作为有形产品脱离生产者而存在，如理发师的劳动。生产和消费之间可以有一定的时间间隔，换而言之，对这类服务形成的使用价值的消费可以在生产过程结束之后的时间内进行，生产和消费并不具有内在同一性。另一类服务是劳动结果不固定也不物化在一个特定的对象中。这类服务劳动并不生产可以捉摸的、同提供活动的人相分离的独立的使用价值，服务的消费和生产过程是内在同一的，随着生产过程的结束，消费过程也相应结束，正如马克思所指出的：“这种产品不同于其他商品，在它仍然处在生产过程中的同时就被出售，而不是在它离开生产过程以后被出售”④，也就是说劳动者所创造的使用价值不能同生产过程相分离。例如“一个歌唱家为我提供的服务，满足了我的审美的需要;但是，我享受的，只是同歌唱家本身分不开的活动，他的劳动即歌唱一停止，我的享受也就结束;我享受的是活动本身，是它引起的我的听觉的反应”⑤，与此相类似，如演说家、教师、医生等提供的活劳动，随着劳动过程结束，消费过程也即刻停止，这类服务的生产和消费过程的内在同一性限制了劳动分工在这类劳动过程中进一步深化，或者说，限制了这类劳动技能专有性的下降。
(二)医生劳动不同于一般性服务劳动的特殊属性
医生劳动的特殊性在于其提供的使用价值上。医生劳动是以活劳动形式提供使用价值，这种使用价值就是能训练和保持患者的劳动能力，使劳动能力改变形态或者使劳动能力保持下去，以保证劳动者“能够在同样的精力和健康条件下重复同样的过程”⑥，从而能够创造更多的社会财富。医生劳动对象的特殊性决定了医生劳动的特殊属性，具体表现在医生劳动使用价值的特殊性、医生劳动技能的特殊性以及劳动者对医生劳动消费的特殊性三个方面。
1.医生劳动直接影响患者(即劳动者)的劳动能力
劳动者是物质生产活动中能动因素，在整个物质生产活动中占主体地位，可以说物质生产是在人的主观性和智慧性的作用下进行的，是体力和智力的耗费。体力和智力就是劳动者具有的劳动能力，正如马克思把劳动力或劳动能力“理解为人的身体即活的人体中存在的、每当人生产某种使用价值时就运用的体力和智力的总和。”⑦这里关于“劳动能力”的内涵有两层含义：一层含义为“labour power”或者“force of labour”，在这个意义上，劳动力提供的是“力量”、“能量”。另一层含义，就是指“capacity for labour”，即劳动者的能力、技能，近似于指“ability of labour”(刘凤义，2016)。任何劳动过程都是对体力和智力的耗费，劳动者必须拥有能够保证劳动过程进行所需要的最基本的“力量”或“能量”，否则，智力的应用和发挥就无从谈起，更不用说物质生产活动的进行，即“人本身是他自己的物质生产的基础，也是他进行的其他各种生产的基础”，因此，
【“所有对人这个生产主体发生影响的情况，都会在或大或小的程度上改变人的各种职能和活动，从而也会改变人作为物质财富、商品的创造者所执行的各种职能和活动。”⑧】
既然劳动力含有能量(power)和技能(capacity)两个层次，那么，劳动力再生产也包含能量(power)再生产和技能(capacity)再生产。技能(capacity)再生产主要是通过教育来获得。教育的功能是发展劳动者的技能，即“capacity for labour”。
能量(power)再生产主要是通过劳动者生命有机体的生理作用来实现，这个过程当然离不开医生劳动。因此，与教育的使用价值不同，医生劳动的使用价值在于再生产“生产主体”的“力量”或“能量”(power)，再生产劳动者的“肌肉、神经、骨骼、脑髓”，根本就在于“保护健康，保持一切价值的源泉即劳动能力本身”⑨，修复劳动力的使用价值，使得劳动者能够在正常的健康状态下重新投入到生产活动中。马克思在考察对劳动资料即机器、建筑物等等的修理活动时，曾把医生劳动类比为物质生产过程中对机器的维修活动，认为
【“正在修理中的机器不是充当劳动资料，而是充当劳动材料。不是用它来劳动，而是对它本身进行加工，以便修复它的使用价值。为了我们的目的，我们可以设想，这种修理劳动总是包括在生产劳动资料所必要的劳动中。”⑩】
由此可见，在医生劳动过程中，劳动者充当医生的“劳动材料”，这就从学理上揭示了医患关系。医生劳动过程就是医生对劳动者这一“劳动材料”进行“加工”的过程，其作用在于修复“劳动材料”的使用价值。医生劳动的耗费应当包括在劳动者劳动能力再生产必要的“生产费用”中。
2.医生劳动的技能具有明显的专用性、经验性特点
任何劳动过程都需要一定的技能和经验积累，而医生劳动具有生产和消费的同一性以及对人的生理机能修复的复杂性，这决定了医生劳动在技能和经验上具有更高的要求，对技能的专有性、经验性有更强的依赖性。
(1)专有性。医生劳动具有生产与消费内在同一性，这种属性阻碍了劳动分工对医生劳动过程的“侵蚀”，延缓了医生劳动技能的“退化”，在一定程度上提高了医生劳动技能的专有性。人类劳动是以概念的事先存在为前提的，即“概念必须先于实行且支配实行”。但是“概念和实行的统一是可以分开的。……一个人想出的主意，可以由另一个人去实行。”⑪在物质产品生产过程中，随着劳动分工发展，劳动过程从以工人的经验技能为基础转变为以科学技术为基础，特别是以满足资本需要为目的的现代管理的出现，劳动过程被资本塑造为各个“局部操作”，并分配给不同的工人来完成，计划、设计、指挥等都被经理部门控制，使得“概念和执行”⑫相分离，工人不需要理解生产过程的技术原理，只需执行相应的操作，职业多样性被破坏，工人逐渐转化成为局部机器的没有“概念”的“附件”，被当作不同类型操作劳动都可以任由使用的“器官”，成为任意互换的“器件”。工人“从最年幼的时期起就被束缚在最简单的操作上”，丧失了通过经验积累转变为熟练工人的机会，并且这一过程会一直持续进行下去，不但体力劳动如此，脑力劳动也是如此。医生劳动则不同，劳动对象的特殊性使得医生“概念和执行”结合在一起的程度较高，需要用什么样的药品、采用什么样的治疗手段、需要做什么样的检查等等，完全依靠医生根据劳动者的身体状况做出判断。在医生劳动过程中，无论机器如何发达，“死”劳动控制活劳动的现象都不可能像一般物质生产过程中那样显著。机器是人体器官的延伸，随着新机器的出现，特别是信息技术的发展使得自动化、数字化同医疗机器结合，尤其是智能化同医疗机器结合，并在医生劳动过程中得到应用，这使得医生劳动也会出现“概念与执行”的分离，机器取代医生部分或全部劳动。一方面，和医生自身器官相比，人工智能机器可以收集到更多的信息，用于诊疗或治疗过程;另一方面，人工智能化可以深度分析和学习医生的诊断或治疗过程，在一定程度上取代医生的劳动。在这个意义上，医生技能存在退化的趋势，为打破医生技能的专有性提供了可能，增加患者就医的选择空间。但是，这一过程并不会呈现出线性下降的趋势，随着新机器出现，也要求医生有新的知识和技能与机器配合，医生学习成本提高，这在一定程度上又提高了医生劳动技能的专有性。诚然，随着医学科学技术的进步，医生劳动也会出现分解或细化，也会出现“局部医生”，但是人体自身的器官是一个相互联系的复杂有机体这一根本特征，将限制医生技能的过度“局部化”，现在出现提倡全科医生的趋势就是一个体现。总之，物质生产过程中的劳动分工对医生劳动的“侵蚀”也只能在有限程度上发生，并且只能按照医疗服务业本身的性质在某些部门内发生。当然这种说法并不否认医生内部技能存在等级化问题。所以，一方面医生技能的专有程度不同，在同一社会经济条件下，医生收入就会有所不同;另一方面单纯运用市场手段配置医生的劳动力资源必然会出现“市场失灵”，扭曲医生劳动的满足需要的本质属性。
(2)对实践经验有较强的依赖性。经验本身既是一种专用性的体现，也能够提高技术的专有性。手工业和工场手工业生产往往是通过经验找到适合自己的技术，达到一定的完善程度就以生产工具的形式把它固定下来，并且往往世代相传达千年之久就证明了这一点。医学被称为经验性学科，医生劳动对实践经验的依赖使医生劳动技能产生了专有性。物质产品结构相对稳定，在物质产品生产过程中，技术和经验更易“复制”，并且新技术的发明一定程度上降低了生产过程对技术和经验的依赖性。由于人体本身的复杂性，一般情况下，成为一名高水平的医生要接受较长时间的教育培训和临床经验积累。经验越丰富，医生技能水平越高并且专用性就越强，换而言之，对这种技能很难进行简单快速的“复制”。这里的“复制”可以从两个方面来理解，一是对某种医疗技能进行学习，二是治疗方案不可能适用于同种病症的所有患者，这主要是由于患者的个体性差异很大。因此，医生劳动技能的再生产除了依靠教育培训外，只能依赖于经验积累。
3.患者对医生劳动消费的特殊属性
(1)“被迫需要”特点。患者对一般商品的消费具有主动选择的特点，消费决策掌握在劳动者手中。然而，他们对医疗的消费则是被动的、被迫的，甚至不以人的意志为转移。生病就要就医，对患者来说不是可有可无，而是别无选择。因此，患者对医疗的需要不仅是一种客观需要，还有“被迫需要”的特点。医生劳动是劳动者正常的劳动力再生产中出现不良状况时的修复过程。正如马克思所说“如果我身体健康，用不着医生，……，我就会像避开瘟疫一样，避免把货币花在医生……的服务上。”⑬医生劳动消费的被动性说明，一旦产生需要，劳动者没有选择消费或者不消费的自由，如何治疗最终还是由医生做出决定。医生劳动消费直接关系到劳动者的健康甚至生命，患者及其家属在遭受到健康和潜在生命威胁的时候处于被动地位，无论治疗方案的价格昂贵还是廉价，患者必须选择接受，至于是否有钱医治，则是另外层面的问题。这一特性决定了对医生劳动的消费不能市场化，否则就可能出现医生“敲竹杠”的问题。
(2)连续性。医生劳动结果具有不确定性，因为治疗效果一方面取决于医生劳动能否对症治疗，另一方面取决于药品的使用价值、劳动者自身的生理机能以及劳动者所处的环境等多方面因素。这正如马克思在给恩格斯的信中提到“医疗上，……走海路会使我恢复健康，而我的风湿病前天才好。”⑭马克思给恩格斯另一封信中也强调了环境因素对于医生劳动结果的重要性，要求恩格斯“要借助海滨的空气和比较悠闲的生活来恢复自己的健康。”⑮治疗效果的不确定性客观要求对医生劳动消费要具有连续性。这种连续性并非时间上的不中断，而是指医生劳动的延续性。劳动力“机器故障”的恢复是劳动者生命体的自然生理过程，需要经过一段时间，并且恢复过程随着劳动者生命体的运转状况以及所处的环境而处在不断变化之中。劳动者由于专业知识的限制，无法判断“机器故障”恢复的情况如何，而医生具有专业知识优势，这决定了对医生劳动的消费是一个连续性过程，如马克思所说治疗一旦开始就“不能象换一件衬衣那样更换医生”⑯。同时，医生受专业知识的限制使得“这些先生们每人仅仅知道一部分;因此以一个检查另一个是很好的。”⑰此外，疾病在一定条件下可能复发，这也要求医生劳动消费是一个连续过程。因此，当恩格斯得知生病中的马克思找到了医术高明的医生时说：
【“一个正在恢复健康的人有一个医生在身边，总要好些。”⑱】
4.医生劳动力商品价值补偿的特殊性
医生收入可以从劳动力商品价值和货币工资两个层面进行考察。货币工资是劳动力价值的转化形式，属于现象范畴，会受到经济的、非经济的等多种因素的影响。经济因素如通货膨胀率、医生劳动力的供求关系等;非经济因素如社会道德、历史因素等。劳动力商品价值是本质范畴，具有客观性。因此，我们主要从医生劳动力价值角度来考察医生收入的特殊性。医生劳动力商品价值补偿的特殊性主要表现在两个方面：一是补偿多少与治疗结果无关;二是补偿过程发生在医生劳动力商品消费之前。
首先，医生劳动力价值补偿与治疗结果无关。医生劳动力商品价值是由医生本人劳动力再生产所需要的物质生活资料的价值、医生家属所需物质生活资料的费用以及教育培训费用三部分构成，同样受到历史和道德因素的影响。与一般劳动者相比，由于医生接受专门教育培训时间较长，参加工作后对知识更新要求更高，客观要求需要更多培训，因而医生劳动力再生产费用相对较高。医生劳动力价值补偿取决于医生劳动力商品再生产费用，而与医生劳动结果无关，也就是与治疗结果无关，这是因为治疗结果主要取决于劳动者的自身生理机能，充满了不确定性。马克思在批判资产阶级古典政治经济学家混淆了生产劳动和非生产劳动时指出：
【“医生是否把我的病治好了，……，对于这种关系的经济性质来说，也完全是无关紧要的。……被支付报酬的是服务本身，而就服务的性质来说，其结果是不能由提供服务的人保证的。”⑲】
医生劳动不直接创造价值，劳动力价值补偿是通过经济手段或非经济手段对社会上各种收入的再分配，对劳动者来说是劳动力价值工资和财产性收入的再分配，对于资本所有者来说则是社会剩余价值的再分配。医生劳动技能对实践经验较强的依赖性客观上使得医生劳动技能具有专有性，也就是具有一定程度的垄断性，如果从工资层面来看，医生获得的收入除了劳动力价值工资外还有一部分垄断性收入。医生收入的合理水平应相当于服务行业工资的平均水平。
其次，医生劳动力价值补偿过程具有特殊性。医生劳动力价值的补偿过程与资本主义生产方式下雇佣工人劳动力价值的补偿过程是有区别的。资本主义生产方式下，雇佣工人劳动力价值的补偿是在契约规定的时间内劳动力使用价值发挥作用以后才执行的，正如马克思所说：
【“在资本主义生产方式占统治地位的一切国家里，给劳动力支付报酬，是在它按购买契约所规定的时间发挥作用以后，例如在每周的周末。因此，到处都是工人把劳动力的使用价值预付给资本家;工人在得到买者支付他的劳动力价格以前，就让买者消费他的劳动力，因此，到处都是工人给资本家以信贷。……劳动力已经卖出，虽然报酬要在以后才得到。”⑳】
并且劳动力商品价格的确定是彼此作为商品所有者在市场上相遇以平等、自由的方式签订契约来确定的。医生劳动力价值补偿是在医生劳动力商品使用价值发挥作用之前执行的，并且其劳动力商品价格并不是双方以平等、自由的方式签订契约来确定的，也就是说不是由市场来调节的，劳动者只有被动接受价格的“自由”，没有决定价格的自由。这是由于医生劳动过程中充满了各种不确定性，如消费者自身生理状况的不确定性、诊疗的不确定性、劳动预期结果取决于消费者的主观感受也具有不确定性等。因此，医生劳动力价值的补偿是在使用价值开始发挥作用之前进行的，否则，就有可能出现医生劳动力价值不能得到补偿的问题。对于其他服务劳动产品，也有在使用价值发挥之前付费的，如演唱会，但是消费者对这类服务使用价值的预期效用是相对确定的。
