中国公共卫生的危机与转机

"重医疗、轻预防"：卫生防疫体系不堪一击

新中国成立以后，在很长时期里，政府医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。当时的口号是"预防为主"。通过一方面推行预防为主的方针，另一方面采用低成本的医疗技术，中国得以在经济发展水平不高的条件下保证人人享有基本的医疗保健服务，创造了名满天下的"中国模式"。广大居民，尤其是农村居民无需支付高额费用就能享受到基本卫生保健服务。基本卫生保健服务的广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。

然而，进入20世纪80年代以后，过去成功的模式被人贴上了"平均主义"和"低水平"的标签，医疗卫生工作的重点也悄然从农村移向城市、从"重预防"移向"重医疗"，从低成本移向高科技-高成本。虽然政府口头上仍强调"预防第一"，但实际上，城市的医疗才是第一。医院购买昂贵的大型医疗设备的费用比较容易得到政府批准。在过去十几年里，卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快，医疗设备明显改善。现在几乎所有部属医院都拥有八十年代初期罕见的800MA以上X 光机、CT、ECT、彩超、肾透析仪等。省属医院这五类设备拥有率也在50%以上，地区、地辖市和县级医院的设备配置水平没有大城市医院那么高，但它们中相当一部分也拥有先进的医疗设备。随着医疗仪器的普遍改善，医院提高了对疑难病征的诊断水平，降低了误诊率。这当然是应该肯定的。但是，对高科技的迷信导致大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。事实上，中国一些大城市的卫生资源占有量己经达到和超过发达国家的水平。以伽马刀为例，瑞典是发明伽马刀的国家，全国只有一台，而中国仅报到卫生部的就有三四十台。另外，如CT等设备的拥有率，中国的一些城市也超过欧美主要大都市的水平。更糟糕的是，在有些地区，大型医疗设备超过了实际需求，致使相当一部分设备开机时间不足，造成卫生资源的浪费。

与此形成鲜明对比的是，开展疾病预防、检测等所需的经费总是很紧张。许多时候不到疾病蔓延就没有财力上的投入。而疫情一过去，资金的流入马上也断了线。产生了"财神跟着瘟神走"的现象。之所以会出现这样的局面，其基本原因在于，现在的医疗卫生体制完全变成了一种营利性产业。为了追求利润最大化，各级医疗卫生机构都着眼于鼻尖上那点蝇头小利，全局的得失根本不在其考虑范围之内。由于防疫比治病的收入要低得多，谁还愿意把精力花在防疫上呢？让人病了以后再来就医收入肯定会更高一些。

防疫部门得不到足够的财政拨款，便无法添置新的检疫设备。在中西部广大农村，很多县及县以下防疫机构已经多年没有更新化验仪器，有些连给职工发工资都十分困难。在这种条件下，让他们控制传染病和流行病，实在是勉为其难。由于经费短缺，为了生存，许多卫生防疫机构只好想方设法自筹资金，靠创收弥补经费的缺口。因此，相当多的保健站不得不把主要精力用于开展门诊、住院等有偿服务；而卫生防疫站则千方百计以"卫生监督"的名义靠罚款收入度日，使预防和控制大规模疫情的能力急剧下降。尤其是在农村的很多地方，公共卫生事业已经到了濒于崩溃的边缘。目前政府对县级预防保健机构的拨款只占其支出的三分之一左右，其余部分款项来自业务收入。在政府投入严重不足的情况下，据卫生部负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有三分之一仍在较为正常地运转，另外三分之一正在瓦解的边缘挣扎，还有三分之一已经垮台了。由此看来，中国卫生防疫这张网已经是千疮百孔了。这次非典危机中，为什么各级领导生怕疫情传入农村？因为他们现在终于意识到了忽略卫生防疫的危险性有多大。

由于传染病、流行病具有很强的外部性，会影响到患者以外的很多人，世界各国都是由政府承担起防疫的责任。防疫人员由政府雇用，防疫资金由财政全额拨付。吃皇粮的防疫系统才会别无旁骛。防疫工作有点像国防。不能因为不打仗就放弃国防。"养兵千日、用兵一时"。一旦有了敌情，平时国防投入的意义就会显现出来。既使没有敌情，也不意味着国防投入没有必要。很可能正是因为国防坚实，敌人才不敢贸然进犯。同样的道理，日常的防疫工作看起来要花些钱，但这总比疫情爆发后不得不投入巨额资金要合算得多。前些年，我们让军队"忍耐"，大幅消减军费，结果不得不允许军队经商、打野食，搞得部队松松垮垮。教训十分惨痛。这次非典结结实实给了我们一个忽视卫生防疫的教训。

卫生保健严重不公平

2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统分三个方面进行了绩效评估。在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，属于世界上最不公平的国家。而一向被我们看作"贫富悬殊极大"的印度却排名第43位，居世界前列，远远超过我国。遭受近十年经济制裁的伊拉克表现也不俗，排在第56位。其它发展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃及、墨西哥都排在中国前面。这对一个自称"社会主义"的国家来说，实在是莫大的耻辱。

我们不能简单用世界卫生组织不了解情况或存在偏见来解释这个排名。二十年前，同一组织对中国的公共卫生体系可是赞不绝口的。勿庸置疑，我们的医疗卫生领域的确出了问题。国内统计数据在很大程度证明世界卫生组织的评估与实际情况基本上是吻合的。我国的卫生保健不平等主要表现在三个方面：地区差距、城乡差距和阶层差距。

地区差别近年来，中国的地区差距已经引起了国内外广泛的关注。但迄今为止，大多数关于地区差距的研究偏重经济方面的差距。实际上，在卫生保健方面地区差距也不小。

卫生保健方面的地区差距首先表现在卫生费用的分布上。如上所述，卫生费用由两大部分组成：政府预算对卫生事业的拨款和居民个人在医疗保健上的开销。

按道理说，预算对卫生事业的拨款不应存在太大地区差距。毕竟，政府有责任为所有公民（不管他们住在国内的任何地方）提供大致相同的基本公共服务，包括卫生保健。但中国的情况不是这样。在中国，卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。例如，2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35。43亿元，占总额的6。5%。其余510亿多元来自各省地方财政。这种格局就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力。图七清楚表明了这一点。各省的人均卫生事业费与其人均财政收入是如此高度相关，以致于几乎所有的点都落在那条相关线上。唯一的例外是西藏。虽然西藏的人均财政收入低于所有其它省份，但它的人均卫生事业费仅低于上海，高过任何一个省。之所以会出现这种情况，是因为西藏是唯一实行全民医疗保障的省份，资金的不足部分，全额由中央财政补贴。除了西藏，别的省份基本上都得依靠自身的财力来解决卫生事业费。

那么各省人均财政收入的水平又是什么决定的呢？看看图八，答案就一目了然了：经济实力越强、人均GDP越高的省份，人均财政收入也越高。自从八十年代初中国实行"分灶吃饭"的财政包干体制以后，各省政府为本地居民提供公共服务的水平就取决于本省的经济发展水平。在全国范围内，缺乏一套有效的财政转移支付体制来平衡各地的公共服务水平，包括医疗保健水平。1994年实行"分税制"后，情况有所改善，但到目前为止，中央财政的实力还不够强，跨地区财政转移支付的力度还不够大，因此，各省的人均卫生事业费、教育事业费等还相去甚远。从图七可以看出，1998年，各省人均卫生事业费最高的达90元（上海），最低的只有8。5元（河南），两者相差十倍之多，真可谓天壤之别。

年复一年，人均卫生事业费的分布都是这样不平等。久而久之，卫生事业费的差距转化为卫生设施的差距。图九和图十描绘了人均卫生事业费与平均每千人口病床数以及每千人口医生数的关系。看得出来，人均卫生事业费越高的省份，每千人口平均拥有的医院床位和医生也多一些。两个省份比较例外。一个是北京，它的人均卫生事业费没有上海高，但人均床位数和医生数却拔得全国头筹，因为卫生部直属的很多医疗机构设在首都。另一个是西藏，由于是少数民族占人口绝大多数的地区，有来自中央的特别补贴，人均卫生事业费很高，不过人均床位数和医生数在全国排位属于中等水平。不管怎么说，图九和图十显示，各省间卫生设施的差距实在不小。

二十年前当然也存在着地区差距，但差距远没有现在这么大。图十一对比了各省在改革初期和现在的每千人口医院病床数。在1982年，上海条件最好（4。33），广西最差（1。39），两者相差3。1倍。到2001年，中国医疗条件最好的地方是北京，那儿每千人口病床数为6。28；而条件最差的省份是贵州，每千人口病床数只有1。51；两者相差4。2倍。在这二十年，在北京、上海、天津三个直辖市和沿海省份，医疗条件得到了明显的改善。中西部省份则没有那么幸运，它们一般改善的幅度极为有限（如贵州、西藏、青海），有些省至少就每千人口病床数而言，情况还稍许有些恶化（如湖北、湖南、江西、新疆）。此次同为非典重灾区，北京每千人拥有的医院床位数为6。28张，山西省3。23张，内蒙2。7张。实际上，从图十一可以看出，山西和内蒙的卫生设施并不算差。全国有一半省份的医疗条件比它们还有糟糕。面对非典，北京尚且手忙脚乱，山西、内蒙更是紧张万分，万一疫情传到那些医疗条件连它们都比不上的省份，其后果可想而知。

上面说的都是与政府卫生事业费相关的问题。这笔资金固然很重要，但它在卫生总费用中只占小头，居民个人在医疗保健上的支出才是大头。显而易见，居民个人平均医疗保健支出在各省的分布完全取决于当地人均收入的高低。各省间经济差距有多大，居民个人医疗保健开支的差距也就有多大。既然，无论是政府预算对卫生事业的拨款，还是居民个人在医疗保健上的开销都存在着巨大的地区差距，可想而知各省居民的健康状况也不可避免地会有差异。如果用人均期望寿命作为衡量各地总体健康状况的指标，我们发现，各省的人均GDP与人均寿命高度相关（见图十一）。人均寿命最高已达约77岁，而最低只有63。5岁。与世界各类国家进行比较，中国各类省份的卫生设施和健康指标可以证实胡鞍钢的这样一个判断：中国国内存在着"四个世界"。北京、上海可以与发达国家媲美；东北三省和东南沿海省份与东欧转型国家不相上下；中西部省份略比一般发展中国家好一些；有些西部省份比发展中国家还差一点，但比最不发达国家强。

城乡差别解放以前，中国农村缺医少药，传染病、地方病肆虐，广大农民的健康水平十分低下。新中国成立以后，人民政府在发展经济的同时，大力发展农村卫生事业，广泛建立了基层卫生组织，改善了农村的卫生状况。但是毛主席对进步的幅度并不满意。1965年6月26日，他发表了著名的"六二六指示"，号召"把医疗卫生工作的重点放到农村去"。此后，医疗资源"重城市轻乡村"的情形得到扭转。以全国医疗卫生机构病床的分布为例，1965年农村只占总数的40%，短短十年后，到1975年，这个比重已提高到60%（见图十二）。这种根本性的转变，极大地改善了农村的医疗条件。同时大批城市医疗专业人员组成巡回医疗队奔赴农村，为提高农村基层卫生组织防治疾病水平、培训赤脚医生发挥了很大的作用。1968年底，毛主席又批示推广湖北省长阳县乐园公社的合作医疗经验，并很快在全国掀起了举办合作医疗的高潮。到1980年，全国农村约有90%的生产大队（行政村）实行了合作医疗，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级（县、乡、村）卫生服务网络。这个网络，除了51万正规医生外，拥有146万不脱产的生产大队赤脚医生、236万生产队卫生员、还有63万多农村接生员。中国农村这次卫生革命基本上实现了"小病不出村、大病不出乡"的目标，被世界卫生组织和世界银行誉为"以最少投入获得了最大健康收益"的"中国模式"。当然，既使在这个时期，城乡之间在医疗卫生方面的差距依然存在，但毕竟比以前大大缩小了。那么，改革开放以后的情况如何呢？

首先让我们看看政府卫生经费在城乡之间的分配。我国不仅存在着二元经济，还存在被户口区隔的城乡二元社会，以及与此相适应的二元财政：财政收入主要来自城市经济，财政支出、尤其是公共服务方面的支出主要用于城市居民。八十年代财政实行"分灶吃饭"以后，财政对农村医疗卫生的支持力度进一步被削弱。按照当时分权的财政体制，财政经费逐级下放给省、县、乡各级政府自行支配；同时规定，卫生系统的资金由地方财政拨付。由于从上到下各级政府对领导干部的考核都是看经济效率方面的业绩，农村的医疗卫生工作从未得到足够的重视。再加上很多地方财政收支捉襟见肘，致使县乡两级在编造预算时，卫生经费往往是能压缩就压缩。既使经费拨到卫生项下，也常常被截留或挪作它用。1994年财政进行分税制改革后，情况有所改善，但财政对农村卫生服务的支持力度依然不大。我们没有政府卫生事业费在城乡分布的系统数据，但1998年一年的情况也许可以说明问题。那一年，全国卫生总费用为3776。5亿元，其中政府投入为587。2亿元，用于农村卫生费用为92。5亿元，仅占政府投入的15。9%。当年，城镇人口为约3。79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务；乡村人口为8。66亿，平均每人享受相当于10。7元的政府医疗卫生服务；前者是后者的13倍。政府对自己的公民如此不一视同仁，这在世界其它国家是极为罕见的。

再看医疗保险。目前，医疗保险占卫生总费用的四分之一左右。我国现行的医疗保障制度同样存在着严重的城乡不公。以前，城镇从业人员享受公费医疗或劳保医疗；现在，他们不同程度受到社会医疗保险的呵护。2000年，企业职工医疗保障费约为600亿元左右，行政和事业单位职工医疗保障费也在600亿元左右，两者相加总共为1168亿元。但是，这么大一笔钱所保障的只有大约7000万城镇居民，平均每人1670元。还不到全国13亿人口6%。然而，绝大部分农村居民没有任何社会医疗保障，卫生保健完全靠自费。

上面提到，我国农村曾实行过广受国际赞誉的合作医疗制度。但是，实行联产承包责任制以后，家庭成为农村的基本生产单位。同时，政府对合作医疗又采取了放任自流的态度。失去了政策的支持，集体经济的衰落又瓦解了其赖以生存的经济基础，农村合作医疗因而迅速崩溃。取消人民公社两年后，1985年的一项调查表明，全国继续坚持实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%；1989年，这个比重降到4。8%。仅存的合作医疗主要分布在上海郊区和当时以集体经济为特征的苏南地区。

九十年代初，中国政府向世界卫生组织承诺，到2000年中国将全面改善农村初级卫生保健工作。为此，政府提出了"恢复与重建"合作医疗制度的任务，但这个号召没有得到广大农民的响应，各地的合作医疗试点大部分都以失败而告终。其主要原因是政府无意承担农民医疗保障的责任，反倒坚持"筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持"。实际上，相当多的县乡两级财政是吃饭财政，难以"支持"农民医疗保障；乡村集体经济脆弱，无力"扶持"农民医疗保障；结果担子最后还是压在农民自己肩上。所以，虽然经过十来年的努力，农村合作医疗制度并没有像预期的那样得到恢复，其覆盖率在农村始终低于10%的水准。根据卫生部1998年进行的"第二次国家卫生服务调查"，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12。68%，其中合作医疗的比重仅为6。57%。换句话说，87。32%的农村居民没有任何社会医疗保障，成为毫无保障的自费医疗群体。前卫生部长张文康承认，既使这小得可怜的覆盖面也还不巩固，往往是"春办秋黄，一进、二送、三垮台、四重来"。

2001年，城镇居民的可支配收入是农村居民纯收入的2。9倍，还可以享受由国家补贴的医疗保障；农民收入低得多，却必须承担医疗保健的所有费用。中国卫生保障制度如此不公平，实在令人触目惊心。

最后，我们来看看居民自己掏腰包的医疗保健支出。前面已经提到，这是当今中国卫生总费用的大头，占60%左右。图十三给出三组数据，即城乡之间人均可支配收入的差距、人均消费性支出的差距、人均医疗保健支出的差距。早在1985年，城乡居民在医疗保健支出方面的差距已经是两倍之遥，不过与其它两方面的差距大致相同。进入九十年代后期，医疗保健支出方面的差距远远超过其它两方面的差距，达3。5倍以上。以2001年为例，农村居民的人均医疗保健支出为96。61元，城镇居民为343。3元，两者相差3。55倍。

将政府预算卫生拨款、医疗保障和个人医疗保健支出三方面的差距加在一起，便是城乡之间卫生费用的差距。根据上面的分析及其它有关数据，我们测算，2000年，中国卫生总费用为4763。97亿元，其中农村卫生费用1073。6亿元，占总费用22。5%；城镇卫生费用3690。2亿元，占总费用77。5%。同一年，全国12。7亿人口中，63。8%是农村居民，36。2是城镇居民。换言之，占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用，而占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上的卫生总费用。这种不公平不要说与社会主义的理念绝然对立，就是与最起码的平等观念也相互矛盾。更让人不安的是发展趋势。据测算，1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34。9%，1998年为24。9%，而2000年仅为22。5%，七年里下降了十多个百分点，平均每年以近两个百分点递减。如果这个趋势持续下去，真不知农村份额将伊于胡底。

卫生费用方面的不平等必然表现为卫生资源配置的不平等。从图十二就可以看出来，1982年以后，医疗卫生工作的重点就开始转向城市。在1982-2001年间，我国医院床位从205。4万张增加到297。6万张，涨幅为44。9%。在此期间，城镇医院床位从83。2万张增加到195。9万张，涨幅为135。3%，而农村医院床位不但没有增加反倒从122。1万张下降到101。7万张，降幅为16。7%。结果，农村医院床位占床位总数的比重从1982年的60%跌至2001年的34。2%，比1965年的比重40。2%还要低。毛主席1965年批评卫生部为"城市老爷卫生部"，看来，"胡汉三又回来了"。不仅如此，在城市里，卫生资源相对集中在大城市；在大城市里，卫生资源相对集中在大中型的医院。这些大医院贵族化现象日益明显。相形之下，农村医院的卫生资源乏匮，医疗设施落后，医护人员素质不高。近20年来，农村医疗条件的改善主要集中在县级卫生机构。到了县以下，乡镇卫生院和村卫生室面临着重重危机。

本来，县乡村三级医疗防疫保健网是我国卫生体系的特点和优势，在第一次农村卫生革命中发挥了关键性作用。其中，乡镇卫生院是三级保健网的枢纽，发挥着承上启下的作用，承担着预防保健、基本医疗、卫生监督、健康教育、康复、计划生育等基本卫生服务；村卫生室是"网底"，在为村民群众提供安全方便的常见病诊治服务，在公共卫生和预防保健方面发挥着重要作用。但是，八十年代以后，大批专业医疗人员从农村返回城市，乡镇卫生院的人才大量流失。加之乡镇财政实力有限，大多数乡镇卫生院所获的补助是越来越少，生存面临危机。与1980年相比，无论是农村卫生院的数量还是其床位数，都没有增加，只有减少（见图十四）。据卫生部长说，全国乡镇卫生院中，三分之一很好，三分之一勉强维持，三分之一基本散了架子。那些很好的卫生院集中在东部沿海省份，而西部的卫生院可以说是惨不忍睹。不少地方以"改革"的名义，已将乡镇卫生院租赁、甚至拍卖转让给个人。仍然运转的卫生院也往往是举步为艰。由于财政支持不足，乡卫生院难以留住人才，医疗设备很少更新，因而难以提供老百姓需要的医疗卫生服务。病人少导致卫生院收入少，收入少导致服务水平低，服务水平低导致病人更少。结果，相当多的乡镇卫生院陷入恶性循环。

农村大多数居民最经常利用的卫生资源是村卫生室，但很多地方的村卫生室处于瘫痪状态。原因很简单，集体经济崩溃以后，很多村连卫生员的工资都发不出来，只好将卫生室由乡村医生自己来承包，或者干脆分散单干。目前，全国大约50左右的村卫生室已变成了个体医疗点。从图十五看，现在乡村医生的数量只有1975年的三分之二，而卫生员的数量则从1975年的328万跌到2001年的27万，还不足当年数量的零头。另外，农村接生员的数量也下降了一半，从1975年的61。5万人降为1997年的32。2万人。而在此期间，农村人口的绝对规模还有所扩大。一增一减的结果是，每千农村人口乡村医生和卫生员的人数从1985年的1。55降到2001年的1。41（见图十六）。除了卫生人员相对数量减少外，他们的素质也令人担心。村级卫生人员中相当多的人只在30年前合作医疗高潮期接受过短期培训。虽然他们或多或少参加过一些后续培训，但在市场化的大环境下，他们要么不乐意、要么没有能力承担农村基本医疗保健的任务，如预防保健、传染病报告等。