中国的传染病防治 —— 从毛泽东时代到今天

　　乡村医生为群众带来医疗、知识、和公共卫生渠道

　　大跃进之后，毛泽东退隐到政治背景中，中国在二十世纪六十年代初进入了一个相对平静的政治时期，集体化放松，爱国卫生运动继续进行。流行病预防站的数量在增加，到1965年达到2500个左右，疾病预防控制中心的纵向项目也在扩大。随着粮食安全的恢复(尽管实行配给)，人口增长恢复，预期寿命继续增长。1966年毛泽东发动了文化大革命，革命的特点是大规模动员城市青年反对权威，关闭高等教育机构、和“重返农村”政策。这一时期的一个积极因素是建立了一个由“赤脚医生”管理的农村合作医疗计划(cooperative medical scheme，CMS)，“赤脚医生”作为新的社区卫生工作骨干，为农村农民提供基本的医疗保健、健康教育，持续而非运动式的公共卫生方法。中国的赤脚医生数量从1970年的一百万上升到1977的顶峰180万左右，后来被誉为初级保健的基础。

　　许多赤脚医生是从当地生产大队(一个地理区域大约有1000-2000人)或生产小队(200-400人)中挑选出来的，在这种背景下发挥作用，并主要由集体提供资金。这些生产队已经取代了大跃进时期建立的、规模更大的公社，它们除了承诺以固定价格向国库提供粮食外，是半自治的。其他赤脚医生则是从城市青年中挑选出来的，他们“被派”到农村，没有足够的设备去务农，但受过足够的教育和文化，能够接受基本卫生保健方面的培训。

　　结果，也因为每个生产队为其合作医疗提供资金的财政能力不同，赤脚医生(以及一个更基本的社区卫生工作干部——卫生助理，其人数在1970年为社区卫生工作者增加了370万人)提供的卫生保健质量差别很大(图1)。

　　这还取决于培训(为期一至六个月)和监督的水平和质量。一些村庄还受益于从城市下来接受思想再教育但继续提供卫生保健的医生，也受益于县级流行病预防小组的监督。

图1：1960-70年代的中国农村政府与卫生系统，描绘了三级网络。

　　赤脚医生和保健助手的作用包括环境情况、健康教育、疾病筛查监测和控制、基本临床护理或转诊、和计划生育。疾病预防与控制继续受益于水源管理和人类排泄物的处理(包括堆肥)、水井、厕所、马厩、烹饪区、和当地环境的改善，以及通过减少死水、喷洒杀虫剂和其他措施控制苍蝇、跳蚤、和蚊子等相关疾病。在爱国卫生运动委员会(一个直到1989年才并入卫生部的准部级机构)的指导下，赤脚医生继续以“预防为主”的方法向成立于1950年代的疾控中心反馈，中国也建立了从乡村到公社再到县级的三级医疗推荐网络，并得到反向监督。这个三层网络一直持续到今天。

　　中国的疾病预防控制虽然在政治上离不开普遍存在的对个人表达和行动的严厉限制,但在二十世纪六十年代末和整个二十世纪七十年代它受益于大量的基层社区工作人员(卫生助理、赤脚医生、派来的医生和助产士)具有基本的健康和卫生知识。这些干部延续了二十世纪五十年代开始的爱国主义运动的“为人民服务”的思想，但由于采用自下而上而不是自上而下的方法，加上其他决定因素，特别是教育，以一种非常低成本高效益的方式促成了整体死亡率和儿童死亡率的不断下降，预期寿命不断提高和中国农村疾病的预防。

　　中国赤脚医生的起源

　　近年来，学者们对引入赤脚医生的理论基础及其影响产生了兴趣，图2总结了不同的观点。有一种观点认为，这是毛泽东扫盲目标的一部分，这与当代资产阶级教育哲学正好相反，因为改善教育有助于降低死亡率的公共卫生运动。另一种观点认为赤脚医生的提出受三种影响:①二十世纪三十年代和四十年代，国民党关于基本初级卫生保健的实验所提供的模式，以及苏联的“医助”(在村级提供初级卫生保健的外地医生，由训练有素的高级工作人员指导);②被毛泽东和共产党员们于二十世纪四十年代在延安所采取的自力更生、性别平等、和平等主义的意识形态(不仅仅是革命的受益者，以农民为代表普遍持有这种观念)也偏向于赤脚医生;③二十世纪六十年代中期的政治局势引起了毛泽东的批评，他认为城市精英(包括卫生部)忽视了革命的中坚力量——农民，并动摇了农民群众的依靠。大跃进的公社层面上失败后，自给自足被引入到更稳定的以赤脚医生和农村医疗合作计划为代表的卫生部门的村级(生产队)单位。在改善群众健康状况的同时，对整个国家的好处是通过较低水平的集体化为城市提供可靠的粮食供应。【译者注：关于赤脚医生的‘首创’性源于何人何地，不得不提及湖北长阳县乐园公社的覃祥官和上海市川沙县江镇公社的王桂珍，他们是农村合作医疗的代表人物，迫于当时农村缺医少药的困境，没有等、靠、要，被文革期间深入基层发掘新生事物的省卫生厅干部发现，1968年12月5日，经毛泽东亲自批示，《人民日报》头版头条发表了《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的调查报告，介绍了湖北省长阳县乐园公社建立在集体经济基础上、以赤脚医生为一线工作者的合作医疗制度，“解决了贫下中农看不起病、吃不起药的困难”的做法和经验。文革期间，《人民日报》开辟专栏，从1968年12月8日到1976年8月31日，连续组织了107期“关于农村医疗卫生制度的讨论”，主题是宣传合作医疗的优越性、交流农村合作医疗的经验。1973年还创刊《赤脚医生杂志》，“供农村赤脚医生、公社卫生院以及厂矿、部队的基层医药卫生人员阅读”，“内容包括：巩固发展合作医疗的经验;开展爱国卫生运动、预防为主、用中西医结合、新医疗法防治常见病、多发病的经验;开展计划生育工作的经验;制备及使用药物，特别是采、种、制、用中草药的经验;医药卫生技术革新的成果;有效、廉价、易行的土方、验方;国内外医药成果专题概述;中西医药学基础理论和基本知识讲座等。”(节自杂志发刊词)。】

图2：中国赤脚医生项目的起源和决定因素(Bien, 2008年; ref.6)。

　　这一时期促成赤脚医生运动成功的另一个原因是，迅速增长的人口带来了过剩的劳动力，直到1979年，人口流动限制使农村人口保持在总人口的80%以上，受过教育的城市居民迁移到农村。下放的医生和在城市接受教育的赤脚医生充分利用了他们相对自由的身份和工作的威望，以及他们的收入不太依赖国家控制的粮食价格(低)的情况。

　　最后，对性别平等的关注是赤脚医生运动成功的另一个重要影响。尽管官方指定的赤脚医生中只有三分之一是女性，但大多数助产士和健康助手都是女性，她们也担任赤脚医生的工作，并为疾病控制与预防中心做出了贡献。促进妇女参与农村劳动的意识形态为赤脚医生项目提供了一个重要的人力来源，也有助于促进妇幼保健项目。

　　与各种社会决定因素一道，与它相对较差的经济基础相比，特别是教育和妇女解放，中华人民共和国在疾病预防控制中心和社区资助的公共卫生方面的努力在其头30年取得了显著的成果。1984年世界银行的一份报告表明，中国在二十世纪七十年代中期就已经进入了流行病学的过渡期，与其他低收入国家44%的死亡率以及1949年以前几乎所有的死亡相比，中国的传染病死亡率下降到了25%。在1949年到1981年之间，其他报告平均寿命从35增加到68岁，粗死亡率下降66%左右，婴儿死亡率大约从每1000个新生儿中有250个死亡下降到每1000个新生儿中有40个死亡，疟疾患病率从人口的5.5下降到0.3%。

　　市场化和二十世纪八十年代社区资助的初级卫生保健的崩溃

　　1980年市场改革的引入，预示了中国大队体制、农村合作医疗计划和赤脚医生资助的瓦解。其中许多人放弃了这项工作，转而经营农业(由于放弃了集体农业而变得可能有利可图)，或在放松移民控制的背景下移居至城市。

　　从1979年到1984年，农村合作医疗计划的覆盖率从农民中的80%-90%下降到40%-45%，而那些计划仍然提供着不稳定且有限的保障。到1986年，农村农村合作医疗计划覆盖率下降到9.5%。到1984年，新任命的“乡村医生”的人数减少到了120万左右，他们的监督和定期再培训也大大减少了，这使得他们的水平下降了，尽管他们处理着国内近50%的临床工作。

　　由于失去了来自农村合作医疗计划的收入，乡村医生从此一直依靠收费和药物销售创收，从而导致了对公共卫生工作的放弃以及药物处方过多和肠胃外制剂使用不当等现在才在解决的重大问题。支付医疗费用成为个人的责任。政府在2008年的卫生支出不到国家预算的1%，医疗保健负担能力的骤降导致了农村病床的占用率持续降低和婴儿死亡率及人口粗死亡率的下降速度变慢。

　　卫生资金、设施质量、人员配置和服务使用方面的城乡差距的急剧加大，表明中国医疗领域的不平等现象正在迅速扩大。金融分权被应用于商业和公共部门，这使得省级和县级政府主要依靠自己来维持生计，而中央政府的支持却很少。政府资金占卫生总费用的比例从八十年代初的近40%下降到1993年的20%以下，直到2007年一直低于这一数字。它在近几年急剧上升。另一组数据表明，从1978年到2002年，政府在卫生总支出中所占的比例从32%下降到16%。

　　在这种新的市场化环境中，由于预防保健服务的资金减少以及政府对预防保健采取放任自流的态度，整个公共卫生，尤其是疾病预防控制中心(CDC，Centers for Disease Control)遭受了沉重打击。从1980年到1995年，尽管政府整体卫生资源以每年6%的速度增长，但公共卫生服务的增长率仅为4.8%。公共卫生在卫生预算中所占的份额从七十年代的15-18%下降到1995年的10.6%。医院成为赢家，因为重点从预防转向治疗。虽然县级公共卫生经费的下降很严重，但在公社(现称为乡镇)水平上却更为严重，到1993年其经费仅资助工资的60%不到，并且其余什么都没有。

　　赤脚医生时期的乡村一级预防性保健活动的资金在八十年代完全消失了，直到现在随着中国当前的卫生体制改革才开始恢复。公共卫生资金在数值上增加但相对减少，原因是公共卫生人员和设施的数量增加。与治疗性服务一样，政府通过收取检查和纵向计划的费用来鼓励自给自足，从而成功地降低了成本，还维持了公共卫生服务和疾病预防控制中心的运作，并且有充分的证据表明，在这一方面减少了浪费，还提高了生产力和效率。

　　但是，对负担得起费用者服务过度，而忽略了存在更大的问题的弱势群体，就成了问题。在食品安全方面，从1979年至1988年，肝炎、伤寒和副伤寒的发病率上升表明了这一点。无法获利的公共预防保健活动(对消费者没有直接好处的公共产品)常常被忽略或忽视。尽管国家目标表明在第七和第八个五年计划中优先考虑纵向疾病控制计划(例如针对结核病和血吸虫病的计划)，但对此甚至要收取费用。明知道实施这些计划要依靠的人员，是只能通过经济激励来保证他们参与工作的(或不顾服务在名义上是免费的，但实际上都会收取费用)。

　　对疫苗接种，控制血吸虫病、结核病、麻风病以及妇幼保健等特定活动的新收费降低了这些活动的应用和影响。但是，政府没有取消疫苗接种费用，而是采取了一项免疫保险计划以应对覆盖率下降的问题(似乎效果不错)，常规疫苗接种费用直到2007年才被正式禁止。可选疫苗的销售(包括世界卫生组织推荐的几种新疫苗)仍然是中国疾病预防控制中心的重要收入来源。

　　社会服务资金的下放导致根据县和乡镇提供服务的能力以及地方当局对公共卫生的优先程度来区分服务。卫生当局对卫生系统的纵向沟通和控制也被削弱了。乡镇卫生服务的管理逐步从县政府下放到乡镇政府，乡镇卫生设施分为临床和预防两部分，分别有资金、收入和报告流程。

　　大多数传染病预防站(epidemic prevention station，EPS)向地方政府报告，而不是向卫生体系中的上级报告，这加剧了数据的政治化和政府忽视数据的可能性。地方政府通常更关注经济指标而不是社会指标，并且不愿报告疾病暴发等坏消息。当可以用公共资金来使该县变得富有时，他们还不愿意将其花费在疾病预防控制中心上。

　　在这种情况下，卫生部在制定与执行公共卫生规划上的作用有限，1989年的《传染病防治法》以及相关条例授权地方政府、防疫站、专业科研机构和医院对此负责，但这些单位执行不力。尽管国家的疾病报告系统与监测点计算机化的成果和相关审计结果(图3)乐观，并且1998年在上海试点建立了现代化的疾控中心，但是公共卫生服务的现代化进程直到2002年才开始，过去偏学术的中国预防医学科学院(译者注：中国疾控中心的前身，2002年1月23日，在中国预防医学科学院等机构的基础上，组建成立中国疾病预防控制中心)与省、县的防疫站网络被新的疾控中心网络取代，它模仿美国建立，并致力于公共卫生。在2004年以前，没有强制性的法定传染病报告制度。图3描述了1985年至2003年，即市场化与传染病控制崩溃时期的法定传染病报告制度。该制度的特点是执行不力与监督不力。年度报告显示，一些医疗机构和医院不愿上报数据。在2003年SARS事件的前几周，许多医疗机构要么没有报告病例，要么向几个不相关的政府部门报告。

图3：1985-2003中国法定传染病报告制度