中国的传染病防治 —— 从毛泽东时代到今天

　　1990年代纵向的传染病控制规划替代社区传染病控制方法

　　如前文所述，新中国前三十年在传染病控制方面取得了巨大进步。所以，即使不考虑经济改革，1980年后传染病控制领域的巨大变化恐怕也不足为奇。在这新环境下，腹泻、肝炎这类常见的、非致命疾病相关的公共卫生问题得不到足够的重视。事实上，公共卫生服务方面的变化是当时公共服务得不到重视的典型例子。另外，中国在《联合国千年发展目标》第七项的饮用水安全和公共卫生指标上的进展也相对缓慢。

　　在这新背景下，之前的传染病控制方法被长期的纵向规划取代。即使在传染病控制普遍市场化的时期，中国也记录了一些相关的成就，包括使用营养强化食盐消灭淋巴丝虫病、显著减少疟疾发病率、防控小儿麻痹症(从1996年至2011年，中国境内已消除了该病的传播)以及其他可通过疫苗预防的疾病。这些成就在很大程度上归功于对特定疾病的规划项目，例如扩大免疫规划(EPI)和各种其他长期规划。下文介绍其中两项重点疾病防控规划。

　　血吸虫病的各种防控措施

　　二十世纪五十年代以来，中国将血吸虫病防控放在优先地位，并采取了各种战略，包括公共卫生、药学、农业、水文、地理空间测绘和畜牧业专家之间的协调。这种各行业的成功协调表现出背后高度的政治支持，但正如上文所述，这种支持并不是一直有的。研究人员还强调了农业实践、人口流动和经济发展对该病防控的影响。在二十世纪五十年代，中国南方12个省份数亿人有感染风险，全国约2%的人口受到感染。早期控制工作侧重于传播控制，特别是通过大规模的群众动员来改变钉螺(译者注：血吸虫的主要中间宿主)孳生地。1980年代初采用吡喹酮后，在1992年至2000年防控重点转向了控制发病率，以及由各种活动和世界银行贷款资助的大规模治疗。在每种情况下，当防控优先级降低和资金减少时，即使观察到感染人数减少，也不意味着防控情况正在好转。当世界银行的资助结束后，某些地区的病例数量又会上升;病例集中的贫困地区，只要没有足够的资金支持，疾病防控力度也往往不足。这使得国家卫生部门将血吸虫病与结核病、乙肝、艾滋病列为同等优先级，这与其他国家忽视热带病的行为形成对比。血吸虫病在长江上下游7个省份的较小地区持续存在，尤其是人口总数约300万的村庄。这些地方需要国家资金支持来启动新的防控措施，包括定期大规模化疗、减少感染源(动物管理、农业机械化、供水和环卫措施)和公共教育。这些项目由政府资助的2004-2015年纵向防控规划提供支持。从受血吸虫病影响地区的人畜感染率变化来看，这显然是迄今为止最成功的规划。正在进行的筛查项目也证明了这项规划对土源性线虫(soil-transmitted helminths)、人蛔虫(Ascaris lumbricoides)和鞭虫(Trichuris trichiuria)传染率的影响。这可能是环境卫生改善和公共教育的成果。

　　结核病——尽管得到了有效的诊断和治疗，病例数仍然居高不下

　　结核病是中国努力控制的主要传染病。中国的结核病例数居世界第二(仅次于印度)，占世界疾病负担的16%。据估计，中国约45%的人口感染了结核分枝杆菌，农村和西部地区的感染率和发病率要高得多，每年约有150万病例，16万人死亡。

　　另外，在过去的二十年中，结核病一直是中国几个大型外援项目的重点，特别是世界卫生组织倡导和推广的全程督导短期化学疗法即DOTS策略。这些措施在治疗已确诊的病人和适当转诊到专门的结核病机构方面是有效的，但在提高病例检出率方面相对无效，并且面临许多与免疫接种和血吸虫病项目相同的问题。

　　有报告指出，社会经济状况阻碍就医行为。由于转介临床医生造成收入损失，不及时将患者转介给可免费治疗的机构。医院和公共卫生管理部门之间不协调，地方财政并不优先安排结核病病例检测和管理(总之，缺乏社会全面支持)，特别是在较贫困的县。

　　最受结核病影响的主要是穷人、流动人口、和最无力支付治疗费用的人，这一情况在中国和其他国家一样适用。绝对病例数随人口增长而增加，目前约有8%的病例面临耐药性增强的问题。

　　中国的结核病总体控制是另一个例子，处于贫困地区的疾病预防控制中心由于缺乏公共资金而处于困境，医疗市场化导致患者无法获得免费医疗，以及将疾病控制作为一个纵向而非综合性的临床和公共卫生计划来处理。

　　最近，在中国疾病预防控制中心自2003年以来全面改善的背景下，国家资金的大量投入和利用互联网对疾病进行监测，使中国能够实现并保持全球结核病控制目标，即新发痰涂片阳性病例至少70%的检出率和85%的治愈率。

　　与血吸虫病一样，国家结核病控制资金的增加是非常令人鼓舞的。然而，从总体上看，中国的公共卫生与疾病控制面临与结核控制一样的艰巨任务：国家和地方为专业技术人员和服务提供资金，并使包括流动人口在内的所有人都能获得和负担得起相关服务，即使大多数卫生服务机构继续注重利润。

　　控制性病——中国疾病预防控制中心的新项目

　　与纵向疾控方案的目标相比，性传播疾病(STDs)由于缺乏类似体系而重新成为了中国疾控的首要问题。众所周知，中国在20世纪五六十年代成功的控制住了性病要归功于当时的社会变革(在当时的社会改造中，性病不再是“伤风败俗”的标志，而是旧资产阶级和剥削社会的残余，尤其是对于妇女来说)、治疗(给梅毒和淋病去污名之后，大规模筛查和药物治疗变得相对容易了)和社会经济改革(禁止卖淫、解放妇女、和为贫困妇女创造就业机会)三者的结合。这种结合与当时的革命环境密不可分，尽管在中华人民共和国成立初期，性病感染率很高，但到1964年，性病已经成功被“消灭”。直到80年代，随着市场经济的到来、人口大规模迁徙、社会风俗变迁、和性观念的变化，性病才又卷土重来。20世纪90年代，性病发病率大幅增加，中国也出现了越来越多的艾滋病病例，再加上结核病和血吸虫病难以控制，导致性病的控制难上加难;贫困人口和某些地方的卫生部门对包括艾滋病在内的疾病的预防和治疗知识的匮乏;大众看病难看病贵的问题愈发凸显，医疗成为牟取暴利的行业;筛查项目缺乏资金，各部门(包括卫生行政部门、妇幼保健工作人员和其他临床医生之间)之间缺乏协作，使得问题愈发紧迫。据前中国妇幼保健中心主任在2008年说：“15年来，我国先天性梅毒患病率增长了2000倍，还不包括孕期患上梅毒引起的死胎、死产和人工流产。监测数据显示，每十万个活产婴儿中，先天性梅毒的发病率从1991年的0.01例上升到2006年的35例，每年上升72%。”(Wang Linhong, 前中国疾病预防控制中心妇幼保健中心主任，个人言论)梅毒现在是中国报道的第三大常见的传染病(仅次于病毒性肝炎和结核病)。(Yang Weizhong博士，中国疾病预防控制中心，个人访谈)

　　不过值得赞赏的是，政府再次大幅增加了对包括艾滋病在内的性传播疾病的教育、筛查和治疗的经费，但这些措施的长期效果还将取决于政策的执行程度、更公平的医疗条件和地方政府的支持。

　　中国疾控中心的警钟：SARS以来的改善和卫生系统改革

　　显然，在21世纪初停止国内外支持的控制结核病和血吸虫病的项目是极其严重的倒退。除了中国学术界和公共卫生界以外，人们对资助和开展与贫困和发展落后地区的特定疾病控制项目的兴趣很低。

　　因此，尽管(中国)在营养、社会经济地位和卫生基础设施方面有所改善，但在传染病方面收效甚微，发病率甚至还略有上升，不过这也有可能反映了监测和诊断水平的提高。

　　然而毋庸置疑的是，由于社会越来越不平等，群众越来越不满，加之政府对这一问题的正视，中国疾控中心和整个中国卫生部门的重大改革迫在眉睫。

　　2003年初爆发的非典使问题更加具化，也迫使中国政府和卫生部门对疾病预防控制中心的危险处境采取迅速果断的行动，对卫生部门的改革也缓慢开始。

　　有关中国政府最初对非典爆发程度的否认以及控制疫情的后续影响的论述已经有很多了。如上所述，尽管事发前政府试图刺激股价，但不可否认，2003年中国处理这种性质疾病的设备仍不完善。在这次震荡发生后，中国政府大大提高了对中国疾病预防控制中心的资助(包括基础设施、人员和资金)。此外，非典之后还实施了另外两项与疾控中心有关的重要措施。其一是在2004年8月修订了传染病法，规定了疾控中心必须依法报告的37种情况，包括某些必须立即上报的诊断结果，并且更有选择余地，不必归属于疾控中心的等级系统，而主要向当地政府负责。因此，疾控中心在恢复人口健康方面成为被主流接受的卫生部门，分为治疗和疾病控制两个部门，负责传染病的预防、报告和管理(中国疾病预防控制中心Yang Weizhong博士，个人访谈)(图4)。

图4：中国新型传染病防控体系，于2004年出台(Yang Weizhong，个人访谈，2010年)。

　　其二是开发新的电子疾病上报系统，这是中央政府对建立一个以个案为基础的、全国性的、综合性的和基于网络系统要求的机制的响应(包括应报疾病、危险因素、紧急情况以及报告结核病、流感、鼠疫和HIV的专门系统)。与旧系统每周和每月汇总报告相比，新系统使用的是互联网而不是电子邮件上传疾病信息，它不仅从当地疾控中心，也从医院和卫生检查机构收集信息，可及时分析可报告疾病和确诊疾病、及实时趋势的数据 (图5)。

图5：中国的传染病法定网上直报系统(Yang Weizhong，中国疾病预防控制中心)。

　　另外，给予医院上报病例的权利前所未有地将临床部门纳入了疾控中心的系统，提高了临床医生对治疗传染病和人口健康在公共卫生方面重要性的认识。2009年，这个上报系统的覆盖范围在疾控中心为100%，在县级以上医院为97.8%，乡镇和村级为83.8%，与2007年的66%相比有所提升。上报延迟与进入法定传染病报告程序的时间分别从5天和3.5天，降至不到一天(Yang Weizhong博士，中国疾病预防控制中心，个人访谈)。此外，对疾病的依法上报系统和特定的针对艾滋病毒/艾滋病和其他性传播疾病、结核病、扩大免疫规划目标疾病(例如急性弛缓性麻痹和麻疹)和其他疾病的具体监测系统加强监测。这两项举措成效显著，自2003年以来依法上报的疾病数量明显增加(39)(图6)。

图6：自2004年引入实时系统以来，应通报疾病报告有所改善(这是基于Wang39和2010年在中国上海举行的贫困所致传染病研究与控制国际研讨会上提交的数据)。

　　除了这两项广泛推行的疾控举措外，许多针对疾病、由捐助者特别是政府资助的措施也表明中国对疾控中心的投入有所增加。其中包括大规模增加用于控制结核病、血吸虫病、疟疾和性传播疾病的资金;加强艾滋病毒/艾滋病母婴传播的治疗和预防;预防、筛查及治疗其他性传播疾病;用疫苗抑制可预防疾病(如2010年9月通过各省运动和全国运动控制麻疹；通过给儿童补种疫苗控制乙型肝炎；自2007年以来将常规免疫扩大到12种抗原；在医院接生和预防新生儿破伤风上投入大量资金（也使出生婴儿注射乙型肝炎疫苗的数量大幅增加)，并引入国家儿童免疫登记和信息系统);在紧急时期监测传染病(包括使用手机报告受四川地震影响地区的发病率);和开展公共教育运动和研究，以减少登革热复发等新出现传染病的风险;对布氏杆菌病、人畜共患病研究的增加;以及对每年流感暴发和肠道病毒71型感染的影响的研究也增多了(要通过申请才能访问数据)。全球疫苗和免疫联盟、全球艾滋病、结核病和疟疾基金会近年来也支持了中国大规模的疾病预防控制活动。

　　自2009年以来，这些改革是在中国卫生领域其他重大改革的背景下进行的，其中一些举措可能直接惠及中国疾控中心。作为中国卫生体制改革的一部分，正在推出的政策包括：为基层医疗机构提供人均15元(现为25元)的公共卫生补贴，以促进其在村级开展的9项公共卫生活动;包括健康促进和疾病预防控制的实施;国家实施的基本药物计划旨在控制包括传染病治疗在内的乡镇医生开处方和牟取暴利的行为，并提供更多资金改善中国卫生系统的人员配置和基础设施建设。