作者|黄瑜(人类学博士)
Marina(意大利人类学者，研究中国)
Paz(西班牙人类学者，研究中国)
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意大利和西班牙的抗疫争议
在因新冠疫情而“封城”的三个多月后，6月3日，意大利终于迎来了全面解封，在大区间流动及欧洲境内出入境都免除14日隔离的要求。西班牙也宣布从6月21日起解除全国警戒状态。
两国是继中国之后最先成为新冠疫情“震中”的国家。在三月份疫情大爆发时期，读者常常因看到这些标题而揪心：“选择性救治患者”、“20%的医护人员感染”、“死亡率太惊人”。
在意大利这个人口为6千万的国家，3月10日仅有977个新增病例，仅用了16天的时间，每日新增病例就攀升到最高峰6153例。截至今天(6月10日)该国感染人数已达23.6万，死亡3.4万，死亡人数列全球第4位，仅次于美国、英国和巴西之后。西班牙(人口4.7千万)步意大利的后尘，从3月14日宣布封城开始，新增病例也在两周内从每日1544例飙升最高峰9701例(4月1日)。截至今天，感染人数为28.9万，死亡2.7万，是全球6个死亡人数超2万的国家之一。
意大利重症监护病房(ICU)的医护人员
满脸疲惫 | 图片来源：美联社[1]
两国成为新冠疫情的重灾区，估计很多人都预料不到。因为两国都建立了国家医疗服务体系，实行全民免费医疗覆盖。在疫情之前，两国的健康状况和医疗水平都公认是世界前列的。根据权威医学期刊《柳叶刀》公布的一份针对195个国家的健康系统排名显示，意大利的医疗服务获取性和质量(Healthcare Access and Quality)指数为95(满分100)，排名第9。西班牙的指数为92，排名19[2]。
因此，疫情爆发后，媒体主要关注两国的医疗服务体系到底为何无法有效抗疫?最极端的甚至对其全盘否定。在3月15日美国民主党竞选人的辩论中，候选人桑德斯大力批评美国的私有化医疗体系在抗疫方面“极端无力”。随即，其竞争对手、前副总统拜登反驳：“尽管我对全民医保(Medicare for All)充满敬意。不过你看看意大利，他们虽然有全民免费医疗，但一点也没用。”我们知道拜登刚刚被正式提名为民主党的候选人，这段时间美国的医疗概念股也顺势大涨。
在这篇文章中，我们通过对意大利和西班牙的部分医护人员进行电话采访，再辅以文献分析，追溯两个国家医疗服务体系的变迁历程。我们认为医疗卫生投入削减、医院私有化和公共卫生的薄弱是导致抗疫不力的三大重要因素。虽然西班牙的医护人员也针对医院私有化组织了“白色浪潮”反对运动，但还是难以阻挡医疗服务外包和人员流失的步伐。
意大利和西班牙的例子体现的不是“公医制”的无效，恰恰是其偏离了公益性的轨道、走向盈利性服务所产生的弊端[3]。两国的例子也证明，“攻城易，守城更难”。医疗公有制的建立不是一劳永逸，更需要不断斗争才能使其真正为人民服务！
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医疗经费削减与“选择性救治”
2.1 社会运动奠基的公共医疗遭受债务危机的冲击
意大利和西班牙的国家医疗服务体系在上世纪70-80年代打下根基。在此之前，看病用的是医保，与工作挂钩，没有就业的人只能购买私人保险或自费。在1960和1970年代西方国家风起云涌的社会运动浪潮中，“争取医疗运动”(Movements for Health)成为其中振奋人心的组成部分。人们提出的诉求包括：全民医疗服务、“从摇篮到坟墓”的福利保障、以及一个“身、心和社交的全面健康概念，定义不单指没有疾病”[4]。在民众的呼声之下，意大利在1978年通过《833法案》，建立国家医疗系统(Servizio Sanitario Nazionale, SSN);西班牙在1986年通过《卫生总法》(General Health Act)，指定医疗费用由政府税收提供开支，标志着国家医疗系统(Sistema Nacional de Salud, SNS)的建立，全民获得医疗覆盖。
可是，进入90年代，新自由主义话语大力攻击公有制的运作，认为公立医院“成本高”、“效率低”，提倡“小政府、大市场”。意大利在1992年通过《502法令》，西班牙在1997年通过《15/1997号法案》，要求公共卫生系统要引进企业管理模式。在意大利，公立医院之间要求进行绩效竞争，以增加病人的消费者选择权。地方卫生署(ASL)和公立医院开始外包给专业医疗管理公司来经营。门诊的药费也从之前的免费变为需要交纳自付额(co-payment)。另外，随着私人保险的出现，私立医院也不断涌现。西班牙也有类似效率优先的举措。
不过，真正给全民医疗保障带来重创的是2010-2018年以来所实行的财政紧缩(austerity)政策。2010年底，意大利和西班牙尾随希腊陷入主权债务危机，成为“欧猪五国”(PIIGS) 成员，债务分别达到GDP的 116.7%和66.3%，超过国债占GDP60%的底线。表面上看，欧债危机的发生与美国的次贷危机相似，都是因金融资本的投机性，造成银行回收贷款受阻，进而拖累政府出手救市而陷入主权债务危机。但实际上，危机爆发的根本原因是欧元区成员国之间不平等，导致像意大利和西班牙这些“南方国家”被德国、法国等实力较强的“北方国家”所冲击的结果。
以意大利为例，从1999年意大利加入欧元区开始，德国就一直不断扩大贸易顺差，到2019年累计达2500亿欧元。德国的出口商品倾销，使意大利的制造业受到严重打击，不得不往第三产业(房地产和金融业)发展[5]。而西班牙从独裁者佛朗哥执政的20世纪50年代起就错误地放弃工业而着力发展房地产。加入欧盟的初期，即20世纪90年代到2007年，由于新成员国的身份能得到不少资金资助，房地产业得以迅速扩张。但08年危机一来，金融资本马上变成泡沫，失业率从07年的7.9%一直攀升到最高峰13年的26.9%。政府在税收不足的情况下，还要花巨资救市，牺牲的往往是像教育和医疗这样的公共服务部门[6]。
2.2 紧缩政策的不良后果：削减医护与床位，及“国退民进”
紧缩政策使得政府的公共医疗开支大幅减少。在意大利，每年政府的卫生支出增幅只有0.9%，甚至低于通胀的的平均水平1.07%。2018年，公共卫生支出只占GDP的6.5%，比大部分西欧和北欧的国家要低。该年SSN的人均投入只有2545美元，比挪威的5289美元和德国的5056美元低了近一半。西班牙政府在医疗方面的经费投入占比从2009年的6.8%降到2018年的6.2%，远比欧盟的7.5%平均水平要低，一共削减了150亿到210亿欧元[7]。
图片来源：saveourservices.de[8]
医疗财政投入的减少带来许多不良后果，包括医护人员精简、病床减少和患者经济负担加重等等。以意大利为例，从2010年后，SSN的固定编制人员缩减了4.1万，降幅为6%。在西班牙，护士短缺成为严重问题。据统计，已经有超过8000名护士因低薪和难就业，不得不跑到美国、法国和德国等地找工作[9]。在2019年，每1000人的护士数，意大利为5.8，西班牙为5.7，相比之下，挪威为17.7，芬兰为14.3，德国为12.9。
经费紧缩也导致病床数下降，意大利每千人的病床数从2007年的3.9张降为2017年的3.2张，这个数值比欧盟的平均数字要低，尽管欧盟整体而言也从5.7张减到5张。从重症加护病床数来看，每十万人中，西班牙为9.7张，意大利为8.6张，远低于德国的33.9张，这也部分解释了为何德国的新冠疫情死亡率低[10]。
财政紧缩的另一个直接后果就是“国退民进”，患者买单。意大利的公共医疗占医疗总开支的比例已从2010年的78.5%下降到2018年的74.2%，这意味着在2018年私立医疗的费用占比已达1/4。在2015年，有7%的国民因医疗费用高和看病不方便而放弃治疗，而这个比例在低收入人口中的比例达15%之高[11]。西班牙的情况类似，公私的医疗费用比例在2018年为70.5：29.5。公共医疗不再是免费。退休人员需自付10%的药费，在职人员则依据收入情况，需支付40%-60%的药费[12]。2012年政府还把426种药物从公费的清单中剔除，理由是这些药的功效不显著。
2.3 一线医生控诉“选择性救治”与无辜死亡
医疗基础设施的供应不足给抗疫带来了严峻挑战。尽管国家医疗服务体系保证患者可以得到免费治疗，但医护人员却不得不采取不人道的“选择性救治”。当谈到这个话题时，露西娅(Lucia)，我们采访的一个米兰公立医院的心脏病医生哽咽了：
当病人需要插管或上呼吸机时，我们不得不一再降低年龄标准。医院真的没有任何空床了。所以，根据病人的年龄和合并症指数，也就是她(他)同时所患的其他病的情况，医生决定是否把病人转移到ICU。
“选择性救治”给医护人员带来难以承受的心理压力。图为伦巴第大区克雷莫纳市一医院ICU病房的两位医护人员在相互安慰 | 图片来源：nbcnews[13]
除了因“选择性救治”而无辜死亡以外，许多老人更因多病缠身而无法再抵挡新冠肺炎这最后一根稻草。5月26日，意大利国家卫生院(ISS)健康研究院发布了最新的疫情分析报告，指出，在新冠死亡的人口中，96%的患者之前有已存在症状(preexisting conditions)，接近60%的人之前已有三种以上病症，有五分之一的人有两种病症。具体分析，有68%的死者同时患高血压，30%的有糖尿病，28%的人有心脏病[14]。
帕迪拉医生(Javier Padila)是马德里的一个家庭医生，一直在呼吁政府要重视初级卫生保健。他已出版专著《我们会选择让谁先死?公共医疗、危机与政治的重要性》。在我们的采访中，帕迪拉医生认为老人的“疾病负担”(disease burden)与应对病毒的能力密切相关。
西班牙和意大利的老人在人口中的占比很高，但是我们不仅要看人口结构，更重要的是看人口的健康状况。两国的老人上65岁以后就容易疾病缠身。但在挪威或芬兰，情况就不同，他们的老人更健康。为什么会出现这样的区别?我认为这与多重社会因素有关，包括低收入、低教育程度、城乡差距，还有家庭照顾者是否能承担起照顾老人的责任等等。回望新冠疫情，要认识它的影响，我们更需要看到疾病所带来的负担，而不仅仅看一个国家的老龄人口数。
这解释了为何相比老龄化程度相当的其他国家如瑞士和日本，意大利的死亡率14.4%、西班牙11.2%，高得离奇(世界平均水平为5.74， 芬兰死亡率为4.61%，挪威2.80%，6月9日数据)[15]。 因此，可以说，老人成为无辜受害者并不是病毒的自然特性造成的，而是人为原因造成的。
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西班牙：反医疗私有化的“白色浪潮”
3.1 “白色浪潮”运动：法院判定私有化违宪
在西班牙，广大医护人员和患者除了要面对财政紧缩所带来后果之外，还要面对中右翼政府不断推进的医院私有化计划。西班牙从上世纪80年代以来，主要由中左翼的工人社会党(POSE)和中右翼的人民党(PP)执政。公立医疗的私有化始于1996年人民党上台之后，在1997年开始推动的《15/1997法案》，允许公立医院承包给私人资本经营，并美其名曰“公私合营”(public-private partnership, PPP)。但此前主要是把新建的医院承包给私人医疗管理公司，而不敢在已运营的公立医院搞私有化，原因主要就是担心在职医护人员的反弹。
可是在2012年10月，隶属人民党的马德里自治区(首都马德里市所在的自治区)的主席冈萨雷斯(Ignacio Gonzalez)宣布要推动西班牙近几十年来最大的医疗私有化计划，以提高效率、削减开支和提升病人满意度为名，将使区内的6所公立医院和27个社区健康中心承包给三家私人医疗管理企业经营。该方案一旦通过，区内5500名医护人员的编制岗位将受威胁，同时1.2万居民的医疗服务也会受影响。
这个消息一传出，就遭到了大量医护人员的反对。一场名为“白色浪潮” (Marea Blanca)的反医院私有化计划斗争随即展开。一些曾在2011年5月15日参加反紧缩的“15M” 运动（也称“愤怒者”运动, las indignados）的医生，紧急成立了“马德里医生协会”(AFEM)，组织了17天的医生罢工和4天的全体医护人员罢工。这导致5万个门诊预约被取消，6500个非紧急手术被叫停。另外，全国15个城市的医护人员也发动了声援罢工。这场“白色浪潮”——以医护人员的白大褂命名——实际参与者众多，在游行队伍中不光有普通市民，甚至还有身穿住院服和坐轮椅的病人参与。在罢工进入第五周时，2012年12月27日，区政府不顾反对，执意通过了医疗私有化的决议。于是，马德里的工人社会党和AFEM向高等法院提出申诉，要求叫停这个私有化的方案。2013年9月11日，法院终于判定私有化违反宪法所规定的人人享有接受医疗服务的平等权利。经过上诉失败之后，2014年1月14日，大区主席冈萨雷斯宣布放弃医院私有化的计划，而卫生局长也引咎辞职[16]。
“白色浪潮”游行活动。标语所示：“反对出卖公共医疗!” | 图片来源：Link: 国际社会主义复兴期刊[17]
“白色浪潮”是“15M”运动之后所掀起的一系列反紧缩政策的社会浪潮之一，其他还包括由社工发起的反对削减社会服务开支的“橙色浪潮”和教师发起的反对公共教育沉沦的“绿色浪潮”[18]。“白色浪潮”之所以能持续15个月，吸引全国7.5万名医护人员参加，是因为大家争取的不仅仅是个人的权益，而更重要的是维护医疗的公益性。Monica Garcia Gomez，AFEM的一名成员评论道：
我觉得我的医疗生涯受到了威胁，包括日常事务，临床工作，每天与病人打交道，和同事打交道，我和整个医疗体系的关系都会受到冲击。因此，我们必须采取行动。这(私有化)很荒谬。我们研究了其他很多国家，发现我们的国家医疗体系其实很强大，服务很优质，因此我们要尽力维护它[19]。
3.2 医疗私有化对病人是一场灾难
在许多医生看来，医疗私有化对病人来说也是一场灾难。Dr. Marciano Sanchez Bayle，马德里的一名儿科医生，同时也是“保卫公共卫生协会联盟”的成员，这样分析：
私有化会马上造成大批的人员精减，带来看病难的问题，导致医疗服务质量下降，还会极大地延长病人预约就医的时间。另外，私有化会带来的结果，我们称为‘风险选择’(risk selection)，也就是说私人医院会专找那些更容易赚钱的病号，也就是非重症患者。根据朱立安·哈特提出的逆向照顾法则(law of inverse care): ‘优质医疗照顾的可得性往往与服务对象的需求成反比’。因此，病人在获取治疗上会遇到更多的障碍。[20]
这场运动之后，人民党在医疗私有化方面的步伐有所放缓，但是真正使其刹车则是等到2018年首相拉霍伊因贪腐问题被弹劾下台。
在新冠疫情中，马德里自治区是疫情的重灾区，截至五月底已经有6.8万人感染，8700人死亡。其中的主要原因是医护人员的削减，从2010-2018年，区内的医护人员减少了3300人，而同期人口却增加了50万。另外，私立医院的消极参与也是一个重要因素。目前马德里有33所公立医院(包括5所私人承包医院)和50所完全私立的医院。疫情发生后，私立医院不愿意承担风险，纷纷把疑似病例转诊到公立医院，验证了上文所述的“逆向照顾法则”。
在三月中旬疫情的高峰期，国家政府曾经征用私立医院来抢救重症病人，但其实媒体所宣传的“国有化”，与其说是“赎买”，不如说是“购买服务”，政府只是临时租用私立医院的床位和医护人员，但因为要价太高，大部分私立医院只被征用了几周就结束了。目前国家政府在抗疫上面的直接投入已达286亿欧元，而今年因旅游业的重创，GDP预测会下降9.2%，财政预算的赤字预计将从去年的2.8%上升到10.34%[21]。政府的唯一回天之术看来只有通过大刀阔斧向富人加税，但是否能做到，就要看政府的胆量了。
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公共卫生的缺位与流行病的“新常态”
4.1 “全面健康”空有口号，预防经费不足4%
上面分析了新自由主义政策如何给国民医疗体系带来严重冲击，使得抗疫受阻。下面我们还要分析抗疫不力的另外一个重要因素，就是公共卫生的薄弱。
在意大利和西班牙，医疗服务大致分为初级卫生保健(primary care)和专科保健(specialized care)，前者主要是家庭医生在社区健康中心看门诊，后者包括医院的住院和急诊服务。公共卫生——在健康问题没有发生之前的预防性工作——在两国并没有专门的机构负责，只是并入初级卫生保健的服务范围中。尽管国家医疗服务体系要求发展“全面健康”，但是预防为主、治疗为辅的原则还是没有真正落实。如意大利投入预防方面的经费只占医疗卫生总开支的4%左右。西班牙在97年引入现代企业管理模式之前，社区健康中心通常遵循世卫组织《阿拉木图宣言》的宗旨，推广全面健康概念以及重视预防。但是当医疗服务变成效益先行的时候，健康中心就逐渐远离这些社区动员项目了。在新冠疫情中，意大利10%的感染者为医护人员，西班牙则达到20%，这些问题都暴露了两国在应对传染病方面的准备严重不足。
帕迪拉医生认为有两个原因导致预防和门诊服务的地位不及住院和急诊：
第一，医院兼具科研和临床服务，能向政府申请到更多的经费，特别是用于更新技术。为了在市场竞争中领先，就算大环境出现了经济危机，医院还是会继续购买设备，而通过减员来节省开支。
第二个原因则涉及目前媒体较少关注的“流行病学转变”(epidemiological transition)概念。这个理念深入人心，使得像西班牙和意大利这样的老龄化国家，重慢性病的治疗而轻传染病的预防。在四月初帕迪拉接受我们采访时，他认为当时应对疫情较好的国家包括中国、新加坡、韩国和日本，在过去二十年都经历过大型的流行病，因此可以从中积累经验。相反，在西班牙，大家都以为流行病不再是威胁了，所以近年来已经把医疗工作的重心转移到非传染病上。
流行病学转变这一概念最初在1971年由美国流行病学家阿尔布尔·欧姆兰(Abdel R. Omran)提出，他认为流行病学转变主要经历了三个阶段，包括大瘟疫与饥荒期、流行病衰减期、及退化性和人为性疾病期。这三个阶段的演进是一个线性前进的过程，一个社会的主要死因从传染病到慢性病的转变就是其达到现代化的标志。
这种简化论和机械论的思想，遭到许多学者的批评。如哈佛公共卫生学院院长佛兰克(Julio Frenk)等人认为流行病学转变是一个反复、动态的长期过程，中间可能存在多次转变[22]。 比如，拉美国家墨西哥和秘鲁在1990年代慢性非传染病已经成为主要健康问题，但是传统的传染病问题仍然相当严重。
